作者：邱树卫黄渤易昕
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缺血性卒中或是神经科最简单的病种，简单到很多兄弟科室都来分一杯羹，但也最复杂的病种，其用药颇为讲究，因为相关临床证据非常多，不能乱来。
抗血小板聚集是脑梗死治疗和预防的基础方案，临床上每天都要面对。尽管可供选择的抗血小板药物就两三个，但是个体化用药之讲究，却让刚入门的神经科大夫和培训医生摸不着头脑。有的需要双抗，有的需要单抗，服用多少剂量，应用多长时间，条条框框说法很多，越学越迷惑。
急性脑梗死抗血小板治疗千姿百态
对于采用静脉溶栓患者，24小时之后头颅CT未见出血可以抗血小板治疗，而且往往是单抗，似乎约定俗成，没有争议。尽管有时也采用双抗，但基本上属于个体化治疗。
对于TIA/轻型卒中，发病24小时之内采用双抗治疗，早已深入人心，尽管存在过度双抗嫌疑。
然而，对于未接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者（非小卒中），医院、各个人用药不一致，差异很大。采用阿司匹林mg似乎力度不够，采用翻倍剂量比如阿司匹林-mg担心出血风险。许多情况下，都是采用阿司匹林mg以应对。甚至，很多人在急性期给予双抗治疗，尽管证据很不充分，很多单位切切实实就是这么操作的。
另外一个问题，使用疗程也说法不一。比如阿司匹林mg或mg应用多长时间，3-5天，1周，2周还是4周？颇为纠结。至少，笔者很少看到有人用到1周或2周以上。
实际上，阿司匹林mg抗血小板是经循证验证的长期二级预防最佳方案，而不是急性期治疗的最佳剂量。卒中后1周内复发风险最高，进展性卒中发病后36小时内风险最高，因此，急性期选择更优方案和剂量有助于降低卒中复发风险。这方面的研究，一直在进行。
有时候出发太久，忘了初衷。尽管各项新研究和新药层出不穷，不妨回到起点，回顾一下急性期脑梗死阿司匹林治疗推荐意见的源头。
未溶栓的急性脑梗死抗血小板指南推荐
版本中国缺血性脑卒中诊疗指南这样说：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林~mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量(50~mg/d)。
版本中国急性缺血性脑卒中诊疗指南这样说：“对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林-mg/d治疗（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-mg/d）”。
所以，尽管剂量略有微调，但是新版旧版指南都是推荐急性期更高剂量阿司匹林抗血小板。但是，临床上似乎很少采用该推荐，最大的担忧是出血风险，尤其是大面积脑梗死患者，担心大剂量、长时程阿司匹林治疗增加出血风险。有规则而不依，致乱象层生。
作出上述推荐的证据来自于年的IST和CAST研究。这两项大型试验奠定了阿司匹林在脑梗死急性期治疗的地位。
IST与CAST研究：奠定阿司匹林治疗急性脑梗死基石地位
IST研究是大型随机开放性国际性卒中试验，采用析因设计比较阿司匹林和肝素对发病48小时内急性脑梗死的治疗效果，分为六组，共纳入例患者（图1）。阿司匹林组每天服用阿司匹林mg，时间14天。随机化平均时间19小时。
图1IST研究分组情况
结果显示，相较于未服用阿司匹林患者，阿司匹林组缺血性卒中风险显著降低（2.8%vs3.9%，图2），出血性卒中风险发生率没有变化（0.9%vs0.8%），而死亡或非致死性卒中风险亦显著降低（11.3%vs12.4%，图2）。关于肝素的作用，此处省略。
图2IST与CAST研究结果
CAST研究是大型随机安慰剂对照试验，研究对象是中国人群发病48小时以内的缺血性脑卒中患者，共纳入例患者，分为阿司匹林组（n=）和安慰剂组（n=）。前者服用阿司匹林mg，后者服用安慰剂，时间4周。随机化平均时间为发病后25小时。
结果显示，4周后阿司匹林组死亡风险下降14%（图2），阿司匹林组缺血性卒中发生率显著低于安慰剂组（1.6%vs2.1%,），出血性卒中发生率轻度增加（1.1%vs0.9%），但没有统计学差异。
所以，中国急性缺血性脑卒中诊疗指南才推荐，未溶栓患者急性期予阿司匹林-mg抗血小板。然而，“急性期”就让人捉摸不定，也就是使用时长，后文有所涉及。
困惑和思考
尽管这两项研究奠定了阿司匹林在急性脑卒中治疗中的基石地位，然而，临床上却甚少按照该研究方案进行治疗。就算能够处方阿司匹林-mg，给药时间却很少按照上述的14天或4周。究其原因，可能与担心出血风险增加有关，或者与用药习惯有关。
卒中严重程度与抗血小板出血风险
IST与CAST研究均没有提及卒中的严重程度。大面积脑梗死自身即为出血转化的独立危险因素，此类患者按照两项研究所提供的方案抗血小板是否增加出血转化风险，本人没有见过这两项研究的分层分析结果。但是，它们的研究方案，或许能够有所提示。
首先，IST研究明确提及，纳入卒中患者，不考虑卒中严重程度，只要是48小时以内的急性脑梗死均可入组；其中，昏迷患者比例为1%，嗜睡-昏睡（drowsy）患者比例为22%，清醒患者比例77%。如果将前两者认为是严重或较为严重的卒中，那IST研究表明2周mg阿司匹林并未增加严重卒中患者出血风险。CAST研究同样没有回避严重卒中患者，其嗜睡-昏迷（drowsy/
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