脑卒中患者上肢和手功能的康复评定
脑卒中是常见的神经系统病患，发病后患者出现半身肢体运动功能障碍是其重要的临床特征之一。半侧肢体运动功能障碍，尤其上肢和手的运动功能障碍，极大地影响患者的日常生活。为判断脑卒中患者上肢和手的功能障碍情况及程度，为康复训练提供依据，并为训练过程中判断康复治疗效果提供标准，必须采用公认的、有效的康复评定标准，而且这些标准的信度和效度应该是可靠的。目前对脑卒中患者上肢运动功能评定的办法较多，本文评价了当前较常用的检查方法，以供同道们共同加以探讨[1、2]。
1脑卒中常用上肢功能评定方法
对脑卒中患者上肢运动功能评定的方法较多，有些是专门针对上肢的检查方法，有些则是在患者整体成套运动功能检查中，专用于检查上肢运动功能的部分项目。尽管各自有些不同，但就上肢运动功能而言，这些检查方法和量表，均能反映出受测上肢的运动功能，有其临床的实用价值。
1.1Brunnstrom评定
1.1.1功能评分Brunnstrom评定方法包括躯干、四肢、步态等内容[3～5]，在上肢及手功能评定方面又包括许多项目，每1项目分为5个功能等级（0～4分），以分数来表示患者上肢及手的功能情况。等级划分方法为：0分：无关节运动。1分：受检关节运动达到正常活动范围的1/4。2分：受检关节运动达到正常活动范围的1/2。3分：受检关节运动达到正常活动范围的3/4。4分：受检关节运动达到正常活动的全范围。
1.1.2上肢功能等级评定项目上肢感觉运动功能评定共包括6级，在评定时的具体内容为：⑴共同运动出现之前软瘫（有/无）,联合反应（伸/屈）。⑵痉挛。⑶出现共同运动：①伸展模式肩胛骨：前伸；肩：内收、内旋；肘：伸直；前臂：旋前。②屈曲模式肩胛骨：回缩、上提；肩：后伸、外展、外旋；肘：屈；前臂：旋后。⑷脱离共同运动手触摸腰骶部，肘伸直上肢前屈至水平位，屈肘90°前臂旋前，屈肘90°前臂旋后。⑸相对独立或分离运动上肢外展至水平位，肘伸直位前臂旋前、旋后，上肢肘伸直位上举过头。⑹运动协调近于正常。
1.1.3手运动感觉功能等级评定项目手的运动感觉功能评级也分为6级，具体内容为：⑴无任何运动。⑵被动运动觉（前臂旋前，健侧/患侧）:腕部、手指、拇指。⑶一般感觉（健侧/患侧）：手掌、指尖。⑷腕和手指运动：伸腕(前臂旋前)、伸指(前臂旋前)、屈腕（前臂中立位）、整体运动（前臂中立位）。⑸手的抓握（腕中立位）：侧捏及放开、对指及放开、指尖捏及放开、柱状握及放开。⑹手部其他活动：腕尺偏、腕桡偏、腕环绕、单指屈伸、手指内收、手指外展、拇指环转。
1.2FMA评定FMA评定即为简式Fugl－Meyer评定（Fugl－Meyerassessment，FMA），此方法实际上是BRSS（Brunnstromsrecoverystagesofstroke，BRSS）
的细化和数量化。此量表对上肢功能评估可分为10大项，33小项，各项最高为2分，上肢共66分；
下肢7大项，17小项，共得分34分，上下肢总共分。此量表的评分方法细微，上肢大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌的协同运动，腕关节稳定性，有无反射亢进等，小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动方式，且包括协调能力和速度的评价，此方法反映上肢功能较为全面，具体内容可参见《脑卒中的康复评定和治疗》一书[4]。评分方法为每项检查内容根据完成情况分别评为0、1、2分，最高分为2分。例如，检查上肢伸肌协同运动肩内收、内旋时，完全不能进行得0分，部分完成得1分，无停顿地充分完成得2分。又如检查手指对捏，完全不能做为0分，捏力微弱得1分，能抵抗相当大的阻力得2分等。FMA检查后，可依据积分判定上肢运动功能障碍的严重程度。运动积分所表达的临床意义是Ⅰ级严重运动障碍，积分为总分的50％以下；Ⅱ级明显运动障碍，积分为总分的50％～84％；Ⅲ级中度运动障碍，积分为总分的85％～95％；Ⅳ级轻度运动障碍，积分为总分的96％以上。
1.3简易上肢机能检查（STEF）简易上肢机能检查
（simpletestforevaluatinghandfunction，STEF）
是由日本学者金子翼先生提出[6]，此方法是通过手的取物过程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查测试。全套检测共分10项活动，依次为：拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍，检查要采取标准动作，物品从一处拿起，经过标准距离，放在指定位置。从动作开始到结束，同时记录时间，根据完成动作的时间长短来获取分数，每项分数为0～10分，最高为10分。花费时间越短，得分越高。每项检查限定时间为30s，即在30s内仍不能完成该动作，得0分。
检测完毕，得出总分后可与不同年龄组正常人的分值进行比较以判定正常否,也可患侧与健侧对比判定结果。患者自身在治疗前后及不同阶段的评定结果互相比较，在临床上更有实际意义，有助判定康复效果，指导进一步的治疗。
正常人各年龄组参考得分（总分）如下：18～39岁得99分；40～54岁得96分,55～64岁得94分,65～74岁得83分,75～84岁得75分。
1.4Lindmark评定Lindmark运动功能评定亦是一种成套的综合评定患者运动功能的方法[7,3]，它是在FMA基础上修订而成，包括7方面内容：主动运动、快速轮替运动、体位转移及行走、平衡功能、感觉、被动运动、疼痛等。其中主动运动能力检查对检查上肢运动功能尤为重要。
1.4.1评定内容⑴上肢：坐在椅边或床上。①手摸嘴。屈肘，前臂旋后，手能接触嘴唇。②手摸颈后部。肩外展，屈肘，前臂旋前。③肩前屈°，伸肘。④肩外展°，伸肘。⑤手摸对侧膝关节外侧，肩内收、内旋、伸肘，前臂旋前。⑥前臂旋后。⑦前臂旋前。⑧屈肘，手背放在同侧腰部。⑵腕部:①背伸。②掌屈。③环绕。⑶手部:①五指屈曲。②五指伸展。③拇指与食指尖相对。④勾握。握一木棒，掌指关节伸直，指间关节屈曲。⑤侧握。拇指和食指之间夹1张纸（拇指要伸直内收）。⑥捏握。拇指和食指握1支钢笔。⑦圆柱抓握。拇指和食指握住一茶杯（虎口分开）。⑧球形抓握。五指分开握住1个网球。
1.4.2评分标准评定时应将患侧、健侧同时进行评定，记录分数，自身对照。评分每项为0～3分，最高分数为3分。上肢评定内容8项，单侧最高共计得分24分；腕部3项，单侧最高共计得分9分；手部8项，单侧最高共计得分24分。上肢主动运动能力合计最高得分，单侧为57分，双侧为分。
⑴上肢主动运动能力评分标准为：0分：无运动。1分：中等努力才能完成动作；或动作笨拙，不协调；或关节活动小于正常1/2，且需要运动的关节并未全部参与活动。2分：中等以下努力即可完成动作；动作不十分协调；关节活动虽然大于正常范围1/2，但未达到全范围。3分：顺利完成。
⑵前臂旋前、旋后评分标准：1～2分：患臂屈肘90°位时检测；3分：患臂肩前屈45°，伸肘位时检测。
⑶腕部活动评分标准：1～2分：患肢肘部需要支撑；3分：患肢肘部不需支撑，并能伸直。
⑷手部功能中4～8项的评分标准：0分：不能完成抓握动作。1分：能完成抓握动作，但不能抗轻微阻力。2分：能握住1个物体达5s，但不能抗中等阻力，或抓握不协调，不标准。3分：抓握正常。能握住1个物体抗较大阻力5s，并能向正常人一样松开手。
1.5巴塞尔（Barthel）指数巴塞尔（Barthel）指数实际上是一种公认有效并经常应用的评定日常生活活动能力的方法，年加以完善修订为修改的巴塞尔指数（ModifiedBarthelIndex，MBI）[4,8]。因为日常生活活动主要依靠上肢活动的参与来完成，所以日常生活活动能力的高低可以直接反映上肢功能的好坏。在评价上肢运动功能时也常常进行Barthel指数的检查。此方法将日常生活动作分为10个项目，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕所、床椅转移、平地走45m，上下楼梯，动作从易到难。
1.5.1评定标准(1)大便:0分为失禁,5分为偶尔失禁（每周＜1次）,10分为能控制。(2)小便:0分为失禁或导尿,5分为偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）,10分为能控制。(3)修饰:0分为需帮助,5分为独立完成修饰。(4)用厕：0分为依赖别人,5分需部分帮助,10分能自理。(5)吃饭0分为依赖别人,5分需部分帮助,10分能自理。(6)转移（床、椅）:0分完全依赖别人，不能坐,5分需大量帮助（2人）能坐,10分需少量帮助（1人），或指导,15分能自理。(7)活动（步行）:0分为不能动,5分在轮椅上独立行动,10分需1人帮助步行,15分独自步行。(8)穿衣:0分为依赖,5分需一半帮助,10分能自理。(9)上楼:0分为不能,5分需帮助.10分能自理。(10)洗澡:0分为依赖,5分能自理。
1.5.2结果评定MBI量表总分为分，分数多少，可反映患者日常生活活动能力缺陷的程度：0～20分为极严重功能缺陷,25～45分为严重功能缺陷,50～70分为中度功能缺陷,75～95分为轻度功能缺陷,分为ADL自理。
1.6上肢痉挛的评定痉挛的评定方法很多，归纳起来主要有2类：主观评定方法和客观评定方法[9]。客观评定方法较为直观、量化、准确，但需一定仪器设备，临床应用受到一定限制，而主观评定方法多为徒手检查，操作方便，简易实用，也较为有效，仍常为临床所应用；最常应用的办法为修改的Ashworth痉挛评定法[10]。修改的Ashworth方法是由检查者对被测患者的上肢施以被动关节活动（PROM），依该肢体完成PROM情况来判定患者的痉挛程度。
修改的Ashworth痉挛评定标准:0级:无肌张力增高。Ⅰ级：肌张力轻度增高，受累肢体做PROM时，在ROM末期出现最小的阻力或出现突然卡住和释放感。Ⅰ＋级：肌张力轻度增高，在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50％均呈现最小的阻力。Ⅱ级：肌张力较明显地增高，通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。
Ⅲ级：肌张力严重增高，被动运动困难。Ⅳ级：僵直，患肢被动屈伸时呈现僵直状态而不能活动。
2脑卒中上肢和手功能评定的探讨
如上所述，脑卒中后上肢运动功能障碍，对运动障碍的上肢进行评定的方法较多，在这里仅列出了一部份评定方法。各种评定方法，互有所长，在实际工作中可以选择应用。
Brunnstrom和FMA上肢运动功能评定均是成套躯体运动功能评定中的一部分，一般并不单独应用，而是做为整体评定的一部分而加以实施。这2种方法均是经过长期实践应用，证明是行之有效，并得到公认的评定方法，可以做为工作中标准评定方法加以采用，尤其FMA方法实际上是BRSS方法的进一步完善，所以更应优先采用。
STEF量表是日本金子翼先生设计的手及上肢功能检查方法，它是检查10项操作动作。通过此项检查，可以判断病人上肢运动受限的程度，并能与正常人相比较，检查结果不仅有准确的得分，而且还可以对检查过程中上肢各关节的活动、手抓握动作、躯干和下肢的姿势、平衡状态、非检查测的反应以及表情等进行细致的观察，从而分析、判断上肢活动受限的原因、部位等。在临床中常常通过得分结果对患者的治疗、训练、用药前后及自助具或支具配戴的不同时期进行对照、观察疗效，此方法较为简单、实用。
Barthel指数法产生于20世纪50年代中期，是由美国的FlorenceMahoney和DorothyBarthel设计并应用于临床。当时称为Maryland残疾指数，60年代中期文献报告正式称为Barthel指数，一直沿用至今。80年代后期，医院也应用该指数来评定患者的日常生活动作能力。Barthel指数包括10项内容，总分为分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，是临床应用最广、研究最多的一种日常生活动作评定方法，不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后。
痉挛是上运动神经元损伤的常见表现，如脑血管病、脊髓损伤、脑性瘫痪、多发性硬化等疾病均可引起痉挛。所谓痉挛是指速度依赖性的张力性牵张反射（肌张力）增强，伴随牵张反射兴奋性高所致的腱反射亢进为特征的一种运动障碍，是上运动神经元损害综合征的一部分。痉挛的机制目前仍不十分明确，一般认为与牵张反射增强有关。严重的痉挛往往造成患者运动障碍、日常生活不便和护理困难等一系列问题，因此痉挛的评定和治疗受到人们的极大
作者简介：纪树荣(－)，男，山东人，康复部主任，教授。研究方向：康复医学。
来自：好大夫在线
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