近期，医院心内科李新等学者在《HeartRhythm》杂志发表了一项荟萃分析，比较了左心耳封堵术（Leftatrialappendageocclusion,LAAO）与新型口服抗凝药（Noveloralanticoagulant，NOAC）用于心房颤动（房颤）患者脑卒中预防的有效性与安全性。LAAO和NOAC作为房颤患者脑卒中预防的两种新策略，都只有与华法林的头对头研究，尚无直接对比研究。而且，在短期内难以完成LAAO对NOAC的直接比较研究。然而，随着LAAO和NOAC在临床应用中的快速增长，须对大量患者进行LAAO和NOAC孰优孰劣的决策，因此迫切需要LAAO和NOAC比较的循证医学证据。在这样的背景下，该荟萃分析综合随机临床对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCTs)和真实世界中的观察性研究，首次系统评价了LAAO和NOAC在房颤患者脑卒中预防方面的长期有效性和安全性。共计纳入6项RCTs和27项观察性研究，所有纳入研究随访期均超过1年。对RCT的荟萃分析，采用了新型的网状meta分析法（networkmeta-analysis）。网状meta分析法可以将传统的两两比较的meta扩展为同时将一系列多种不同治疗进行相互比较。通过这种分析方法，以华法林为桥梁可实现LAAO与NOAC的相互比较研究。结果表明，在RCT中，LAAO（Watchman）预防脑卒中的有效性不如NOAC(OR：0.86)，但在随访期（术后7天）发生的出血性事件（出血性脑卒中和大出血）更少。LAAO预防脑卒中的有效性与华法林相当(OR：1.01)，但大出血发生率明显低于华法林（OR：1.93）。对观察性研究中事件发生率的荟萃结果表明，LAAO（Amplatzer和Watchman）术后随访期栓塞事件（脑卒中、短暂性脑缺血发作和全身性栓塞）和大出血发生率均低于NOAC组。栓塞事件发生率在LAAO组和NOAC组分别为1.8/人年和2.4/人年；大出血发生率分别为2.2/人年和2.5/人年。值得一提的是LAAO组患者平均年龄比NOAC组高出约5岁，因此其发生栓塞和大出血的风险更高，但实际观察到的栓塞和大出血事件率均低于NOAC组。对LAAO组进一步按随访时间长短进行亚组分析，表明栓塞事件发生率随术后时间延长而呈下降趋势，随访2年后的栓塞事件和大出血发生率均低于随访1年时的事件率，提示LAAO长期有效性和安全性良好。综合RCT和观察性研究的荟萃分析结果，考虑到患者随年龄增长风险增加，及口服抗凝药长期依从性可能下降等问题，笔者认为，对于老年房颤患者或出血风险增加的患者，LAAO可能是优于NOAC的脑卒中预防策略。
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