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前言
在具有高心血管疾病风险的人群中，无脑卒中史及健康生活方式与70%的卒中风险降低相关。[1,2]而脑卒中发病率在发达国家中减少，却在发展中国家增加的差异，进一步支持了采用健康生活方式和饮食习惯的重要性。[3]
由于随机对照试验（RCT）较少，且各种风险因素之间存在相互干扰，所以，要评估个别生活方式因素及其改善所能带来的健康影响，存在很大困难。
本文旨在回顾改善生活方式对于首次或复发性脑卒中风险影响的最新研究发现。
肥胖与减肥
无论是在老年人还是年轻的成年人群中，肥胖都会增加人们的脑卒中风险（包括总体死亡、缺血性和出血性卒中）。[4,5]而超重诱发的高血压（BP）、高胆固醇血症和高血糖所带来的脑卒中风险，可能占到了这些额外风险的四分之三。[6]超重和肥胖个体的BMI每增加1kg/m2，其缺血性脑卒中风险就会增加约5%。[7]所以，目前的指南推荐这类人群进行减肥。[8]
令人惊讶的是，虽然数据并不一致[11]，但一些研究发现，肥胖患者在脑卒中后的生存改善[9,10]，且其卒中复发风险较低。而这一被称为“肥胖悖论”的现象，可能是由未报告的混杂因素引起，所以，其并不能成为反对脑卒中后患者减肥的充分证据。[12]
试验方面，在成人2型糖尿病患者中开展的LookAHEAD（糖尿病健康行动）研究显示，通过减少热量摄入和增加体力活动而实现的持续性体重下降，并没有导致心血管事件风险的减少。一项RCT报告，减肥手术较标准治疗有益，但其并没有针对脑卒中进行专门的研究。[13]而另一个RCT则显示，明显减肥联合快速的BP下降，对于肥胖的老年人反而有害。[14]几个与药物相关的RCT已显示出减肥的效果，但其安全方面的担忧，阻碍了这些药物的广泛应用。此外，专门针对脑卒中幸存者减肥的RCT（即：SystemCHANGE体重管理计划），正在进行中。
目前的指南认为，所有的脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者，都应进行BMI增加方面的筛查，但其减肥的益处仍不明确。因而，为患者提供具有药物或减肥手术支持的、基于行为学的强化咨询服务，可能是当前最好的策略。
饮食
表1目前所知的饮食和脑卒中风险之间的关联
钠摄入可增加脑卒中风险及脑卒中死亡率。[15]每天增加1克的钾摄入，可减少11%的脑卒中风险。[16]高镁摄入也与卒中风险下降相关。[17,18]而钙摄入可增加卒中风险的结论并不一致。[19]饮食中的目标盐摄入量取决于个体的种族、年龄及合并症，但控制盐摄入量还存在多种困难。
蛋白质与脂质或脂肪酸的摄入量[21]及摄入类型[20]，对脑卒中风险可能无影响。黄酮类化合物（主要来自柑橘类水果）和番茄红素（如西红柿）与缺血性脑卒中风险的减低相关。[22]大多数维生素和营养补充剂与脑卒中风险之间无相关性。[23]但叶酸可能是个例外，其与首次卒中风险减低之间存在轻微但一致的相关性。[24,25]维生素预防脑卒中和脑卒中预防的维生素干预（VISP）研究等卒中后RCT，没有发现每日服用叶酸、维生素B6和维生素B12等有明显获益，[26,27]尽管在VISP试验中，显示有总同型半胱氨酸降低。
每天克的水果和蔬菜摄入，分别可使脑卒中风险减少32%和11%。[28]红肉消费量与脑卒中风险增加相关，[29]而纤维素、鱼、低脂肪乳制品、巧克力（特别是黑色的）及可可的摄入，可降低脑卒中的风险。[30-33]
地中海饮食预防（PREDIMED）试验（一项RCT）显示，地中海式饮食（摄入较多的橄榄油、水果、坚果、蔬菜和谷物；适量的鱼和家禽；较低的奶制品、红肉、甜食；适量的酒），可明显降低脑卒中风险，并证实了另一个先前的研究。[34,35]同样，终止高血压膳食疗法（DASH）饮食被发现可有效预防血管事件，但没有对脑卒中风险进行专门研究。[36]
咖啡消费和心血管风险之间呈J形曲线关系，以每天摄入3~5杯时的风险最低。[37]总体而言，绿茶和茶也能降低脑卒中风险及总体死亡率。[38,39]
脑卒中发生时存在营养不足（更好的术语是蛋白质–热量营养不良），可导致患者预后不良。[40]喂养或普通饮食试验项目显示，卒中后常规口服营养补充剂，或对持续性吞咽困难患者进行鼻饲管喂养，没有明显获益。[41,42]但针对营养不足脑卒中患者进行的一项小型营养剂补充试验，显示了阳性的结果。[43]因此，指南推荐介绍此类脑卒中患者进行个体化的营养管理。
体力活动
缺乏体力活动可使个体总死亡率和脑卒中发生率增加25%~30%，[44]这在老年高危患者中也是如此。[45]而且，不论何种运动类型（休闲时间的体力活动、职业性活动或步行），都可观察到获益。一些研究表明，更强烈的运动可使脑卒中风险显著降低。[46]因此，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会的最新推荐为：一级预防时，应采用每周至少3~4天，每天至少40分钟的中度至剧烈有氧活动方案。
脑卒中幸存者可能无法参加常规的锻炼计划。然而，一项系统回顾表明，有氧训练可改善脑卒中后患者的运动能力、平衡能力及耐力。[47]此外，运动也能改善患者的认知能力、疲劳症状、自信心、执行功能及生活质量。[48,49]RCT没有显示脑卒中后的高强度与低强度运动之间存在效果差异。[50]因此，目前推荐卒中幸存者进行低到中等强度的有氧运动，包括步行（每次40分钟，3~4次/周）、肌肉强化活动、任务相关的训练，且最好是采用一个行为导向的综合性、个性化运动方案。[51,52]
吸烟
最近的一项荟萃分析显示，每日吸烟10支，可使脑卒中风险增加25%。[53]戒烟1年后，这种风险会下降一半；而戒烟5年后的脑卒中风险，与从不吸烟者相比较，似乎没有增加。脑卒中幸存者继续吸烟，会使卒中复发风险高出两倍；[54]而其较高的死亡风险，则主要与癌症死亡率的增加有关。吸烟也可使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍，但其对颅内出血的影响仍不太清楚。
被动吸烟可导致脑卒中风险增加一倍。[55]因为目前还无法取得吸烟暴露的安全下限，所以，在公共场所禁止吸烟是合理的。
除了行为干预，尼古丁替代品、安非他酮、伐尼克兰、以及金雀花碱的使用，都可以提高人们戒烟的机会，且后二者似乎是最有效的此类药物。[56]电子香烟的长期风险或获益仍不明确，因为在这方面，目前只有两个小型试验的数据可用。[57]
吸烟者进行静脉或颅内溶栓后，具有统计学意义上的更好预后，这被称为“吸烟悖论”。[58]血栓形成和溶解的复杂机制或未经控制的混杂因素或可解释这种现象。当然，这种观察结果也不应用于允许吸烟。
目前还没有针对卒中或TIA后戒烟的RCT。但所有的指南都建议在事件性脑卒中发生前及其之后进行戒烟。基于商用电子香烟产品可能含有低浓度有毒化学物质的事实，美国心脏协会（AHA）/美国脑卒中协会还建议，反对长期使用电子香烟。[59]
酒精消费
酒精与缺血性卒中风险之间的关系可能是J形的，以男性每天约两杯、女性每天约一杯时的风险为最低。[60]但饮酒与颅内出血之间的关系却是线性的。更高的酒精消费量和狂饮显然是有害的[61]，也会增加脑卒中复发的风险。此外，最近的酒精滥用也可能引发缺血性脑卒中。[62]
滥用药物
可卡因、阿拉伯茶、安非他明、二亚甲基双氧安非他明（MDMA或摇头丸）和海洛因等，可增加缺血性和出血性卒中的风险。许多这类药物可以导致严重的高血压和脑血管痉挛，有些还与血管炎和感染性心内膜炎相关。此外，大麻与脑卒中之间可能也存在关联。[63]存在药物滥用的脑卒中患者应选用恰当的治疗方案。
改变生活方式的干预方案
一些RCT显示，脑卒中后的行为干预可改善受试者血管危险因素的控制，而其他试验则没有显示这样的结果。[64,65]一项荟萃分析显示，行为干预对受试者的生理参数、自觉健康状况和脑卒中知识，有接近显著性差异的影响，但其卒中复发风险没有明显下降。[66]此外，一项新近的日本生活方式干预试验，因为受试者的血压和卒中复发风险显著降低而提前停止。[67]因此，进行更大且设计良好的进一步干预研究很有必要。
总体而言，在事件性脑卒中发生前、后进行患者教育的效果，仍缺乏足够的证据，而这可能是目前的卒中单元，罕有很好开展这类项目的主要原因。
结论
改善生活方式不应单一的方面，而应针对可有效降低脑卒中风险的多种心血管性危险因素。然而，长期保持生活方式的改善是困难的，并需要在行为和医疗干预的基础上，进行全面和个性化的干预。相关专业人士应同时医疗和生活方式方面的改善，以期减少人们的脑卒中和其他血管疾病风险。
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