后遗症期康复中枢干预与外周治疗针对脑

中枢干预与外周治疗针对脑卒中后遗症期病人的治疗

病例概况

1

（一）基本情况

患者潘某，男，55岁。因“左侧肢体活动不利1年余”于年2月22日入院。

（二）主诉

左侧肢体无力，功能障碍2年余

（三）现病史

患者于年11月9日晨起突发左侧肢体无力，口角歪斜，医院急诊就诊，行头颅CT提示“颅内术后改变”，行头颅CTA提示“未见明显血管狭窄或闭塞性改变”，考虑为“脑梗死”。与年11月23日全麻下行“颅内动脉球囊扩张+支架成形术”，术后予抗血小板、营养神经、降脂等药物对症治理。年5月在介入科复查，建议继续双抗治疗1年后复诊。曾在我院行系统康复治疗，目前患者左侧肢体肌力稍差，左手精细动作差。今为求进一步康复治疗，收住我科。

（四）专科情况

左上肢肌力5--5--3--3级，肩外展可达°，前屈°，肩前屈、后伸可，肩外展稍差，屈肘、伸肘充分，旋前90°，旋后60°，腕掌屈可达75°，腕背伸可达10-15°。屈指动作缓慢，手指可同时伸展，但不能单独伸展，拇指、食指可对指，拇指侧捏不充分，四肢内收外展稍弱；左下肢肌力5级，左侧肢体肌张力、腱反射正常，左侧Bruunstrom分级上肢-手-下肢：4-5-4级，左侧Fugl-Meyer评分：上肢49/66分，下肢34/34分，Berg评分54分，Barthel指数95分，轻度功能缺陷。

（五）辅助检查

年11医院头颅CT提示“颅内术后改变”，头颅CTA提示“右侧大脑中动脉闭塞”，头颅灌注检查提示“右侧额顶叶选定感兴趣区CBF较对侧减低”，颈部CTA提示“未见明显血管狭窄或闭塞性改变”。

（六）诊断

1、脑梗死后遗症

2、左侧肢体功能障碍

3、右侧大脑中动脉狭窄支架术后

4、陈旧性颅脑损伤

5、高血压

功能障碍与分析

2

（一）左侧上肢近端运动时共同运动较多，肩关节控制较差

（二）左侧腕关节控制弱，运动时时常合并垂腕

（三）手内在肌控制和精细活动欠佳

（四）躯干控制尤其是腹肌较弱，影响步态

（五）背部肌力较差，影响肩胛骨稳定性

治疗思路与方案

3

（一）支具介入

（1）早期抗痉挛

患者早期上肢及手屈肌张力较高，可协助佩戴功能性支具一定程度缓解手部的屈肌张力。

（2）动态支具协助训练

利用动力型结合静态型支具把患者的腕关节固定在背伸位的前提下协助物质的伸展。让患者在支具的协助下可以进行一些功能性以及作业活动。

（二）中枢干预

1、镜像训练+作业疗法

患者的精细活动较差，患病时间超过一年，进入了后遗症期，精细活动的提高也进入了瓶颈。常规的运动疗法以及作业疗法等手段效果并不显著。利用镜像疗法每次选取三个动作，例如“对指、拇指环绕、四指轮流伸展”等等。每个动作训练三组，每组十次。镜像训练之后马上衔接相应之前相应动作的作业疗法，进一步强化之前镜像训练的效果。

（三）神经松动

对于后遗症期的患者来说，由于痉挛，缺乏活动或者异常的活动等一系列的原因。导致不仅仅是肌肉组织，患者的周围神经也会出现短缩，或者滑动的减少导致滑动阻力增加等等，利用神经松动技术可以帮助患者的周围神经重新获得良好的活动度，进一步增强患者的运动表现。

1、正中神经松动

2、桡神经松动

3、尺神经松动

（四）TMS中枢+外周刺激

经颅磁刺激在中枢系统损伤中的运用日益普遍，经颅磁刺激的磁场可以透过头骨以及头部的皮肤的电阻。进而刺激患者的大脑皮层促进大脑的功能恢复。对于外周的肌肉来说，TMS相比于常规的神经肌肉电刺激有更大的灵活性，治疗师对于频率和强度以及刺激次数的调整可以避免患者产生适应效应，并且可以在肌肉刺激之后马上结合目标肌肉的训练，进一步提高患者的本体感觉和运动控制能力。

对患者健侧大脑进行低频的刺激，结合外周较薄弱肌肉的本体感觉的唤起和控制能力训练。

刺激患侧腹肌活动

刺激患者背部肌肉训练肩胛骨的稳定性

（五）肌力训练

1、抗阻水平外展

治疗师一手固定被检者肩胛骨另一手置于上臂远端，向肩关节水平内收方向施加阻力，令被检者肩关节水平外展。锻炼后三角肌、菱形肌、斜方肌中束。

2、抗阻拇指对指

拇指对指对于治疗师一手固定被检者拇指与对指手指，使患者左拇指对对指动作，过程中提供阻力。锻炼拇指对掌肌，小指对掌肌，拇短屈肌，拇短展肌。

3、手掌侧骨间肌训练

患者抗阻内收手指，锻炼手掌侧骨间肌。

4、手背侧骨间肌训练

患者手指抗阻张开，锻炼手背侧骨间肌

5、伸肘力量训练

患者卧位，治疗师一手固定患者上臂远端，另一手使前臂与地面垂直，嘱患者做伸肘动作。主要锻炼肱三头肌。

6、冲拳训练

患者坐位，眼睛平视，手掌握拳触碰治疗师手掌，主要锻炼前锯肌等肩胛骨前伸的肌肉，训练肩胛骨的稳定性。

（六）家庭康复指导

1、日常生活功能训练

根据患者日常生活中的活动，了解患者日常生活中的作业，做针对性的训练，提高生活质量。

2、家庭训练

患者在返还家庭和社会环境时，要给其制定和选择在另一个环境中的康复训练方法。

3、定期回访

思考与总结

4

对于脑卒中后遗患者的手功能康复，其康复过程的特点为康复治疗进程较缓慢，遗留的问题较多也较为顽固。而后遗症期的病人进步相比于恢复期较为缓慢对于治疗师来说也是一个很大的挑战，不仅仅需要从正面分析患者的问题从而提出解决方案，更需要回溯患者的整个康复过程，寻找康复过程中可能会影响患者效果的各种原因。这名患者中枢介入的效果还是较为理想的。FM手与上肢从49提高到了55，腕关节的肌力也有明显的下降，肩关节共同运动减少，手部可以部分进行对指等精细活动，Barthel指数也达到了满分。拟就此方案进一步训练。

由此引发我们的互动思考话题：

后遗症期的病人训练的切入点应该如何寻找？

如何选择脑卒中后手功能障碍患者在有限的时间内可以让患者获益更大的训练？

如何帮助脑卒中后手功能障碍患者适应家庭环境与社会环境？

如何评价和界定后遗症期患者的预后以及恢复潜力？

欢迎大家共同对此探讨，谢谢。

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