后遗症期康复脑卒中后遗症期手功能康复

脑卒中后遗症期手功能康复之多方法外周干预治疗

本篇微文依旧从案例入手，此次我们把脑卒中后遗症期患者的治疗重点放在外周干预，比如加以矫形器支具、进行步态分析等再结合常规的肢体训练以及康复指导来给患者一个更全面的治疗，希望与各位同仁互相借鉴学习。

与手功能康复平台结缘的历程

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患者因在执勤过程中突发脑出血，医院急诊，医院完善术前检查后，并接受了降颅内压、止血、醒脑、改善循环等对症治疗后病情稳定，在接受治疗后并住院一个月后出院回家。由于没有后续康复治疗，左侧的功能障碍使得患者在家中的自理能力受到阻碍，尤其左手功能较差并伴有肌张力增高使得其寻求康复的意愿较强烈，在朋友的介绍与推荐下了解到了贾杰教授领衔的“手功能康复团队”。医院静安分院（手功能康复临床基地）寻求康复治疗。

病例概况

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（一）基本情况

高某，男，52岁，安徽省合肥人，已婚，汉族，入院时间年2月23日。

（二）主诉

左侧肢体功能障碍1年半

（三）现病史

患者于年10月25日执勤过程中突发左侧肢体乏力，口角歪斜，医院急诊，头颅CT示：右侧基底节区脑出血。予降颅内压、止血、醒脑、改善循环等对症治疗后，患者病情稳定，医院接受康复治疗后较前有所好转。年6月15医院住院时不慎跌倒，左手撑地，至左侧肩部疼痛，摄X片提示：左侧锁骨远端骨折，予三角巾悬挂，后复查X片骨折折断端对合可。年6月30日--7月29日患者于我科入院行康复治疗，过程顺利，患者功能障碍较前好转。目前患者发病来，神清，精神可，胃纳一般，睡眠可，大、小便正常，体重未见减轻。

（四）专科情况

神志清，精神可，步入病房，言语正常。定向力、计算力好，额纹对称，鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，伸舌有轻度震颤，咽反射存在，左肩部未见明显红肿，锁骨处无明显压痛，未及骨摩擦音。左上肢近端肌力4，远端肌力2+级，左下肢近端肌力4+级，远端肌力4级，左侧肢体浅感觉减退，左上肢肌张力增高，左侧腱反射+++，右侧腱反射+，Babinskin征阳性，左上肢Fugl-Meyer评分17分，下肢评分22分，Brunnstrom评定：Ⅲ-Ⅱ-Ⅴ，berg评分52分。

（五）辅助检查

-10-25医院头颅CT：右侧基底节脑出血；-12-26医院胸部CT：两肺少量炎症，建议治疗后复查；于两肺散在后遗症和泡性气肿。动脉硬化。附件胰体局部萎缩、密度减低、建议进一步检查。

（六）诊断

1、脑出血后遗症

2、左侧肢体运动障碍

3、脑梗死

4、高血压

功能障碍与分析

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（一）左侧上下肢伸肌肌力增高，在卧床时尤为明显

（二）左侧手外展肌肌力异常，站立时收紧，休息时张开

（三）拇指远端节段肌力增高，内收肌力增高，其余四指基本正常

（四）下肢股四头肌有牵拉感，卧床时明显，有时伴有轻微疼痛

（五）左侧力量相对健侧弱，足背屈较差，步态异常，呈划圈及提髋步态

治疗思路与方案

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（一）外周干预

1、支具运用：牵伸肌肉，防止痉挛

患者上肢及手屈肌张力过高，以低温热塑板为原材料给患者进行量身定做抗痉挛手功能支具，嘱咐患者除训练时间外长时间的佩戴，手内在肌的屈曲张力有一定程度的缓解。

佩戴专门防止指关节屈曲挛缩的抗痉挛支具，并且让患者在佩戴支具的情况下保证良姿位的摆放保证腕关节的功能激发。

配合步态训练

在“上下肢一体化”理论指导下，需通过对患者患侧上肢的干预来改善患者的步态，给予患者佩戴抗痉挛性支具，帮助患者克服上下肢共同运动导致的步态失稳和上肢控制力下降。我们可以通过使用三维步态分别对其配戴支具前以及佩戴支具后进行步态分析：

佩戴支具前步态参数：

佩戴支具后步态参数：

我们可以从图表数据中看出，患者步态的提高是由于上肢佩戴支具后，上肢的痉挛得到了缓解，从而下肢的控制能力和平衡能力得到提高，步态表现提升。

2、手部肌肉的牵伸

长时间牵伸和日常训练是改善患者手及上肢痉挛模式的重要手段。能够提高肌肉的柔韧性，减少肌肉酸痛，提高关节灵活性。

3、上下肢的肌肉放松

运动前的肌肉放松，能够防止不自主的肌肉痉挛，增长肌肉力量，减缓疲劳，改善血液循环的条件，改善在动作协调性运动过程中的有关刺激会使人产生较重的心理负荷。

4、上下肢的被动运动

瘫痪肢体的早期要做被动锻炼以预防关节挛缩变形，保持肢体于功能位。按关节活动阈进行被动活动，按由健侧到患侧，由大关节到小关节循序进行，既要注意各方向运动到位，还要注意动作强度，切忌粗暴，以免肌肉损伤。

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5、步行训练

行走训练步幅均匀，频率适中，伸髋曲膝,先抬一足跟部,重心转移要平稳,不要过急，一脚足跟亦先着地,重心再转移至足跟,开始下一个步态周期。　

6、骨盆稳定性及下肢屈肌的锻炼

骨盆是躯干的支撑基础，也是下肢的驱动结构，首先要做的是髋关节的伸展，锻炼骨盆的屈曲张力高，训练的原则：一要优先发展伸展能力，二不能简单的做肌力练习，一定要有姿势控制的概念。

（二）家庭康复指导

1、支具使用及保养

告诉患者及家属如何佩戴及清洗、保养支具，确保支具正确使用时间和方法，并延长支具的使用寿命。

2、重视心理疏导

家属应多给予爱心和理解，满足其心理需求，尽力消除病人的悲观情绪，要给病人足够的信心和力量。

3、注意早期康复的锻炼

帮助患者详细列举现有功能障碍，给予患者及家属训练方法。教育患者家属进行简单的肌肉放松与牵伸，不能养成卧床的依赖性，要加强有规律的锻炼，对患者的生命体征都有帮助、。

4、注意日常生活训练

包括日常的步行训练，饮食，洗漱，更衣等动作的练习，训练过程中必须有人照顾，保证病人的安全问题。要把治疗重点放在患肢，有利于患肢的血液循环，防止肌肉韧带萎缩。

5、加强饮食调理

应遵循低热量、低脂肪、低胆固醇的原则，适量饮食，合理搭配膳食，保证饮水，饮水不足会导致血液粘稠度增高。晨起喝水可以降低血液粘稠度，使血管扩张，以利于改善机体新陈代谢，减少呢血栓形成。

6、重视睡眠

睡姿应采用侧卧位，这样有利于呼吸道及口腔分泌物的排出，防止吸入性肺炎，侧卧时应注意患肢体在上。

7、注意保护关节

偏瘫患者的后遗症会导致异常步态，会造成偏瘫侧膝、踝关节过度磨损，导致关节增生或强直而出现关节痛，所以要注意关节保护，一方面要注意关节活动适量，另一方面要固定关节处于良姿位。

8、定期随访

思考

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在此病例中，我们运用到了手部支具的使用、步态的评估分析，步行训练、肌力训练、等治疗方法综合于患者，来达到较好的效果。以上下肢一体化的理论为基础，即由上肢控制力和平衡性的作用，以至于下肢的控制力和平衡性的出现，这样而来的步行训练效果很大的得到了提高。在这个患者的康复过程中，我们也强调一个整体和局部的思想，对于上下肢的功能障碍之间是有联系，不能只用一种方式，一个角度来制定方案，我们要综合多个角度的治疗方式来时患者达到好的效果，局部的思想是针对关键部位的治疗，从而带出一系列的反馈效果，对于手部肌张力增高采取的牵伸和放松使得整个上肢肌张力的改善。代表着手功能精准治疗的重要性，治疗也需要持续性和稳定性，也就是我们说的循序渐进的原则，才可以得到好的恢复，在患者回家中后，也要继续坚持训练方案，保证康复进程。这也是我们手功能康复团队的宗旨。

由此引发我们的互动思考话题：

如何保证脑卒中后遗症期患者在家中能够得到好的手功能康复指导呢？

如何保证脑卒中后遗症期患者的长期康复质量（康复的准确评估、方案设计、训练时间与频次）呢？

如何帮助脑卒中后遗症期患者更好的对于手功能康复资讯的获取和理解

如何使得患者对于自身针对性的手功能康复理念有更直观的理解和反馈

欢迎大家从各个角度共同探讨，谢谢。

合作/转载请与后台联系陆宇帆

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