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指南共识中国急性缺血性脑卒中

北京中科白癜风医院传递健康和希望 http://m.39.net/disease/a_5197605.html

文章所有内容摘自：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组.中国急性缺血性卒中诊治指南.中华神经科杂志..51(9):-.

概述

在过去的20年里，全球的脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中己成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因。

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。其诊治十分关键，如何把握早期治疗的时机，加强早期治疗效果至关重要。为此，医学界对脑卒中诊治的规范指南一直在不断更新。

?年4月我国发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》

?年5月份发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》

?年AHA/ASA发表《急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）》

?年5月国家卫计委脑卒中防治工程委员会发布《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》

?年1月AHA/ASA发布《急性缺血性脑卒中早期管理指南》

?近期，我国专家结合国内外相关领域进展，对年指南进行了更新，制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

本指南推荐强度和证据等级参考了国际指南和常用标准（点击可看大图）：

急性期时间划分

年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。年指南对轻型和重型脑卒中的急性期进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。

脑卒中急诊救治体系

推荐意见：（18版新增内容）

（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）推医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。

院前处理

推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近医院（I级推荐，C级证据）。

18版新增内容：

医院条件扩充为：应包括能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件。

卒中单元

推荐意见：医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。

急诊室处理

14版对于急诊室处理没有推荐意见，18版新增了推荐意见。

推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（I级推荐）。

急性期诊断与治疗

1评估与诊断

包括：1.病史和体征2.脑病变与血管病变检查3.实验室检查及选择4.诊断标准5.病因分型6.诊断流程

推荐意见：（1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐）。（2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T2/DWI）检查（I级推荐，C级证据）。（3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐，C级证据）。（4）应行心电图检查（I级推荐，C级证据），有条件时应持续心电监测（II级推荐，C级证据）。（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐，C级证据）。（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。

18版新增内容：

1、脑病变检查中多模式MRI：AHA/ASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞患者进行包括CT灌注、MRIDWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。

2、血管病变检查：HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。

3、实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。

4、诊断流程：评估是否进行血管内机械取栓治疗?

5、新增及变更的推荐意见参见上方蓝色字体，以下内容等同。

2一般处理

（一）呼吸与吸氧（14版没有推荐，18版新增推荐意见）

推荐意见：（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

（二）心脏监测与心脏病变处理（14版没有推荐，18版新增推荐意见）

推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。

（三）体温控制（14版没有推荐，18版新增推荐意见）

推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38℃的患者应给予退热措施。

（四）血压控制

推荐意见：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜mmHg、舒张压＜mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

（五）血糖

推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

18版新增内容：

1、由于发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24h内将血压降低15%。

2、对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。

3、AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平运/mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg，但不应低于90/60mmHg。

4、我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在/mmHg。

3特异性治疗

特异性治疗包括改善脑血循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。

（一）静脉溶栓

推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症，严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶-万IU，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，级证据）。（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。（7）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓及应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。（8）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。（9）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。

18版新增内容：

1、目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT、包括灌注成像在内的MRl）在醒后卒中或发病时间不明患者中筛选接受静脉榕栓候选者。但最近公布的WAKE-UP卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益。

2、18版指南对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。

3、对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。

4、与14版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分14版指南中相对禁忌证改为禁忌证。并对部分时间的描述进行了更新。

5、发病3～4.5h内，年龄80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与80岁患者一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉榕栓与发病3h内接受治疗同样有效。

6、患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。

7、与14版相比，相对禁忌证中删除了1.年龄80岁，2.有糖尿病和缺血性卒中病史。将使用抗凝药物，不考虑INR水平改为，INR≤1.7，PT≤15s。

（二）血管内介入治疗

推荐意见：（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C级证据）。（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据））及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗》）。（6）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。（7）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）。（8）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓（发病8h内）可能是合理的（II级推荐，B级证据）。（9）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，c级证据）。

（三）抗血小板

推荐意见：（1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林-mg/d治疗（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。（4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）。（5）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III级推荐，C级证据）。（6）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III级推荐，B级证据）。

（四）抗凝

推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。（4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（III级推荐，B级证据）。（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（III级推荐，B级证据）。

（五）降纤

推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）。

（六）扩容

推荐意见：（1）对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗（II级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗（II级推荐，C级证据）。

（七）扩血管

推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（II级推荐，B级证据）。

（八）其他改善脑血循环药物

推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II级推荐，B级证据）。

（九）他汀药物（14版归类到神经保护剂，18版单独罗列）

推荐意见：（1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）。（2）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度（II级推荐，C级证据）。

（十）神经保护剂

推荐意见：（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。（2）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。

（十一）其他疗法（14版没有推荐，18版新增推荐意见）

推荐意见：高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。

（十二）传统医药

推荐意见：中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）。

4急性期并发症与其他情况的预防与处理

（一）脑水肿与颅内压增高

推荐意见：（1）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据）。（2）建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°。（3）甘露醇（I级推荐，C级证据）和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米（II级推荐，B级证据）。（4）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率（I级推荐，B级证据）。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（III级推荐，B级证据）。（5）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（I级推荐，B级证据）。（6）因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高（I级推荐，A级证据）。（7）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（II级推荐，C级证据），应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（II级推荐，B级证据）。

（二）梗死后出血性转化

推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）。（2）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。

（三）癫痫

推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（I级推荐，B级证据）。（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（II级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。

（四）肺炎

推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）。

（五）排尿障碍与尿路感染

推荐意见：（1）有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗（II级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶（I级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿（II级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者根据病情决定抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级证据）。

（六）深静脉血栓形成和肺栓塞

推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。（2）抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I级推荐，A级证据）。（3）对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（I级推荐，D级证据）。

（七）压疮（18版新增）

推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。

（八）营养支持（14版为吞咽困难）

推荐意见：（1）患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。（2）发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。（3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食（II级推荐，C级证据）。

（九）卒中后情感障碍（18版新增）

推荐意见：（1）应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。（2）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐，B级证据）。

5早期康复（14版无推荐意见，18版新增推荐意见）

推荐意见：（1）推荐经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗（I级推荐，C级证据）。（2）推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损综合评估，确定康复治疗开始时间，制定康复治疗方案及疗程（I级推荐，D级证据）。（3）在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，脑卒中轻到中度的患者可在发病后24h后进行床边康复、早期离床期的康复训练,包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。

6医患沟通（18版新增）

推荐意见：由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案。

7二级预防（14版无推荐意见，18版新增推荐意见）

推荐意见：为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防（I级推荐，B级证据）。