01
患者基本信息
熊XX，男，73岁，农民。
主诉：突发右上肢麻木、无力10天，加重1天。
02
患者现病史
患者家属诉患者10天前无明显诱因突发右上肢麻木伴无力，右下肢无明显活动障碍，无言话不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无头晕、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐，无晕厥，黑朦、复视、抽搐，无意识障碍，无耳鸣及听力下降，无大小便失禁，无发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难，无腹痛、腹泻、腹胀血便、黑便、血尿、尿频、尿痛等不适。未予以特殊处理。患者症状逐渐好转。10月10日上述症状明显加重，伴有右下肢无力，无法独立行走。医院，考虑再发脑梗死，予以阿替普酶54.8mg静脉溶栓治疗。为进一步诊治至我院急诊科就诊，行头颅CT示”脑梗塞，左侧额顶叶局部病灶密度低，颅内未见明显出血，建议随诊复查及MRI检查”，予以清除氧自由基、营养神经等对症支持治疗。患者症状无明显缓解。10月11日急诊科以”脑梗死”转入我科。自起病以来患者精神、睡眠可，少量进食，大小便正常，体重变化不明显。
左侧额叶、枕叶皮层区梗塞灶。
03
既往史
有高血压病史3年，最高血压为/mnHg，具体服药不详，家属诉血压控制可。
04
入院查体
血压:/73mmHg，心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查:神志清楚，言语流利，高级皮质功能正常，无精神症状。双侧瞳孔等大同圆，直径约3nm，对光反射灵敏。双侧眼球活动自如，无凝视及眼震。伸舌居中。咽反射正常。四肢肌张力正常。右上肢肌力II级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力V级。感觉正常。双侧病理征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验无法查，跟膝胫试验无法查。直线行走无法查，闭目难立征无法查，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分7分，mRS评分5分，ESRS评分3分，Wells评分0分，洼田水试验1级。
05
入院诊断
1、急性脑梗死；2、高血压病3级很高危组；3、左侧颈内动脉起始段管腔重度狭育；4、基底动脉及双侧大脑后动脉P1段节段性狭窄。
06
用药情况
阿司匹林联合阿托伐他汀钙片治疗方案。阿司匹林肠溶片mg，1天其次，阿托伐他汀钙片1次10mg-20mg，1天1次。0.9%氯化钠注射液ml+尤瑞克林0.15PNA单位，静脉滴注60分钟，每日1次。0.9％氯化钠注射液ml+银杏二萜内酯葡胺注射液5ml，每日1次，共计10天。
07
患者康复情况
右上肢肌力IV级，右下肢肌力V级。
用药体会
该患者因急性脑梗死收入治疗，入院时右上肢肌力II级，右下肢肌力I级，在在入院前三天给予基础治疗，效果不理想，待患者生命体征、病情平稳后，加用银杏二萜内酯葡胺注射液，至患者出院，共计使用银杏二萜内酯葡胺注射液10天。出院时，患者右上肢肌力IV级，右下肢肌力V级。银杏二萜内酯葡胺注射液是成分明确的创新型药物，主要成分为银杏二萜内酯A、B、K，在发挥拮抗血小板活化因子的同时还能够通过拮抗谷氨酸诱导的PC12细胞凋亡发挥保护神经的作用。在急性卒中患者的生命体征平稳后，给予给予银杏二萜内酯葡胺注射液，其中患者右侧肌力恢复明显，取得了较满意的治疗效果，且治疗过程中未发生不良反应，安全性高，值得临床推荐使用。
病例来源：医院
本文编辑：折耳根
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