急性脑卒中治疗的研究进展
马蓉1综述，徐弘扬1，杨锡彤2，王光明2△审校
(1.大理大学临床医学院，云南大理；2.医院基因检测中心，云南大理)
[摘要]急性缺血性卒中（AIS）又称脑梗死（CI），是由于脑动脉闭塞导致的脑组织梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞激活后的损伤，是现代社会致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件。包括高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟、运动少、营养、睡眠呼吸暂停等多种危险因素对卒中的发病率有影响。脑卒中发病后，第一天约有10%~20%患者死亡，5年内的生存率只有15%~40%，且随着年龄增大或身体自主能力的减弱或丧失，死亡率明显升高，在美国，死亡人数的20%是由于卒中引起的。由于医疗技术水平的提高，卒中导致的死亡率逐渐下降，但是临床上针对脑卒中的治疗效果不佳。本文将对缺血性脑卒中目前的治疗现状，重点是溶栓药物、神经保护剂治疗以及机械取栓的研究现状及进展进行综述，并对今后治疗缺血性脑卒中的研究方向进行了展望。
[关键词]脑梗死;溶栓;神经保护剂;治疗;进展
CI是神经内科的常见疾病，尽早使阻塞的血管通畅，使梗死面积最小化、重建缺血区血流循环、挽救缺血半暗带减少对神经系统的损伤是临床中首要措施。迄今为止，组织纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator，t-PA)再灌注仍然是缺血性卒中的金标准治疗方法。然而，t-PA只在一定得时间窗内有效，且对再灌注损伤无效。目前的治疗方法在脑缺血的患者中临床疗效不理想，并且由于诸多原因的限制，世界范围内接受t-PA血管内治疗的机会有限,因此，需要探究疗效更好和适用性更广泛的疗法。神经保护疗法旨在通过不同的靶点来减轻缺血和再灌注损伤，是目前很有前景的辅助疗法。此外，血管内机械取栓作为治疗急性脑卒中的一种新技术，有助于血管再通，也显示了很好的临床疗效。本文将近年来急性脑卒中治疗的研究概况及前景综述如下。
1溶栓治疗
急性脑梗死早期溶栓治疗与脑梗死患者死亡率及其未来的生活质量直接相关。近3年来，缺血性卒中的治疗和预防出现了很大的转变,以全面论证急性缺血性卒中介入治疗的疗效为主。除此之外，在预防复发性卒中的药物治疗和大量新型抗凝剂用于预防栓塞源性卒中方面取得了也进展。溶栓药物通过激活纤溶酶原形成纤溶酶打破纤维蛋白分子之间的交联，破坏血凝块的完整性，从而溶解血块。不同的溶栓方法如静脉溶栓、动脉溶栓或其联合应用，及溶栓药物如替奈普酶、阿替普酶的进一步探究以提高疗效的实验室研究已经完成，本文将予介绍。
1.1替奈普酶与阿替普酶
阿替普酶是一种含个氨基酸的糖蛋白，具有促进体内纤溶系统活化的作用。主要用于急性心肌梗死、肺栓塞、急性缺血性脑卒中及其他血管疾病。由于阿替普酶对纤溶酶原的选择性地激活作用，出血并发症较少见。替奈普酶是阿替普酶的变异体，具有更长的半衰期，与纤维蛋白结合的特异性高于t-PA，对全身纤溶活性的影响较小，血浆α2-抗纤酶的消耗也较少，二者溶栓原理相似，但是关于二者确切疗效的研究未有定论。在急性缺血性卒中患者，阿替普酶0.9毫克/公斤，导致纤溶系统受到严重破坏，而替奈普酶0.25毫克/公斤却没有此现象，在阿替普酶–替奈普酶溶栓治疗脑卒中的研究中，阿替普酶降低脑出血的概率与替奈普酶相一致，但替奈普酶引起的凝血和纤溶系统的破坏明显减少[1]。替奈普酶的III期临床试验正在进行中，其成果值得期待[2]。
1.2动脉内溶栓
年t-PA的发现是中风神经病学最重要的进展。动脉内溶栓治疗被证明是治疗急性缺血性卒中安全高效的方法，且用药剂量小、血管再通率高，但操作费时，容易引起血管壁的损伤，肝素的使用增加出血风险。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）是急性脑梗死目前国际上最为有效的药物治疗方法，可溶解血栓中的纤维蛋白，通畅阻塞的血管，这种疗法称为静脉溶栓疗法。发病早期（3小时内最佳）静脉溶栓可在缺血组织尚未发生坏死之前，通过溶栓药物使阻塞的血管再通，挽救缺血脑组织。此法操作简便、无需血管造影，容易开展疗效确切，但溶栓时间窗狭窄，出血、药物过敏、再闭塞等并发症也是不可忽视的问题。年NamJ,JingH等的荟萃分析发现动脉内溶栓并没有比静脉内溶栓显示出显著的效益[3]。
1.3静脉和动脉联合溶栓
静脉溶栓仍然是世界范围内的基本治疗方法，虽然受限因素和并发症多种多样，但在适当的时间窗内仍然适用。tPA是治疗症状发作4.5小时内的脑梗死患者的标准治疗方法，并且被证明是减少脑梗死致残率的唯一的循证医学（非导管）治疗方法。为了让患者结合二者的优点更好的得到治疗，静脉和动脉内溶栓常一起使用，被称为桥接疗法。它结合了静脉溶栓的广泛应用和再通率更高、溶栓效果较好的动脉溶栓。但存在争议，联合溶栓的研究还在进行。
1.4超声增强溶栓
目前部分患者血管再通失败的一个重要原因可能是微循环不复流。微泡介导的超声溶栓是一种很有前景的治疗脑血栓的治疗方法，它基于超声波驱动微泡空化，通过局部机械应力加速血栓溶解。因为一些富含血小板的血栓，拥有很完整的交联纤维蛋白网络，应该比超声波破碎红细胞丰富的血栓更不敏感，但是有了这些微泡的声空化，可能更容易使富含血小板的血栓碎裂。因此，微泡介导的超声溶栓再通，作为血管再通治疗的辅助手段，是可改善急性缺血性卒中预后的一种新方法[4]。因而，超生在溶栓方面的应用前景也是无可厚非的。
2神经保护制剂
神经保护治疗是针对急性缺血期脑实质的方法，它是溶栓治疗的替代或辅助疗法。尽管溶栓治疗脑缺血存在一定的有效性，但是由于缺血的级联反应，神经保护仍然是一种很有前途的治疗策略。它阻断缺血或缺血期间导致脑组织损伤的细胞、生化和代谢的过程。神经保护和溶栓联合应用对AIS治疗至关重要。一方面，再灌注可能有利于促进神经保护剂在缺血组织的使用，另一方面，神经保护应通过抑制血管神经单位的炎症和氧化应激来抵消再灌注损伤的有害影响，从而提高溶栓的疗效和安全性。
2.1促红细胞生成素
促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）是一种起源于肝肾的促进红细胞生成的细胞因子，EPO作为一种神经保护剂受到越来越多的
转载请注明地址:
http://www.ohdqi.com/zcmbwh/14101.html
当前时间：