转载：麻醉学大查房
本文作者为医院麻醉科丁明和薛张纲，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
1.病例摘要
患者男，65岁，诊断“右下肺癌”，拟行右下肺癌根治术。
既往史：慢性支气管炎20年，吸烟支/年，入院时才停止吸烟，无明确心血管疾病及其他系统疾病，运动耐量一般，登3楼后有胸闷气促现象。入院查体：心率（HR）87次/min，血压（BP）/78mmHg（1mmHg=0.kPa），体温（T）36.7℃；桶状胸明显，听诊两肺有散在干啰音；心脏听诊，肺动脉瓣区第2心音增强，四肢无明显指压性水肿。实验室检查：血常规、生化及出凝血功能无异常。肺功能检查示：严重的阻塞性通气功能障碍，右下肺癌根治术高度风险，具体结果见表1。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估[1]
2.1.1.1手术指征
根据文献及肺癌临床治疗指南，非小细胞型肺癌的最佳治疗方法为外科手术，因此该患者的最佳治疗方案为行右下肺小切口开胸手术（MT）即肺癌根治术。
2.1.1.2患者围术期的风险
患者围术期的风险是肺切除术后出现肺部并发症（PPC）。PPC是常见和严重的并发症，并且是增加医疗费用和影响预后的重要原因之一。PPC主要包括低通气状态引发的低氧血症或二氧化碳（CO2）潴留、严重的肺部感染、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、分泌物引流不畅造成的肺不张或窒息等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1目前患者存在哪些发生术后肺部并发症的高危因素[2-4]？
发生PPC的高危因素可分为患者因素、手术因素和麻醉因素。
患者因素：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、呼吸衰竭病史、吸烟史、脑卒中、高龄、认知功能减退和营养状况不良（血清白蛋白水平低于35g/L）等。
手术因素：手术部位对肺功能的影响从小到大依次为浅表或远端肢体、下腹部、上腹部、头部及颈部、心血管手术和开胸手术，例如上腹部手术可使PPC的发生率增加1倍。另外体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间长短亦是术后呼吸功能不全的危险因素。
麻醉因素：局部麻醉和神经阻滞较为安全，椎管内麻醉和全身麻醉对PPC的发生均有影响。全身麻醉对术后呼吸功能的影响表现在：使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%；可致小气道萎陷；抑制气管黏膜表面的纤毛功能，增加感染可能；使通气-血流（V/Q）比例失调，增加肺泡-动脉氧分压差；残余的麻醉药物可抑制颈动脉体的乙酰胆碱受体，降低低氧对呼吸中枢的刺激导致麻醉后低通气。硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率，但是对一些具有高危因素的患者，椎管内麻醉如果合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂，会造成同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢的结果，与全身麻醉相比无优越之处，至少全身麻醉可以安全控制气道，有效控制通气。
表格2和3对上述各危险因素进行加权评分，并通过分数累积预测PPC的发生率。
COPD病史、高碳酸血症（通气失代偿）、长期吸烟史、美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅱ级和开胸手术等均为本例患者发生PPC的高危因素。
2.1.2.2该患者的静态肺功能是否提示有手术绝对禁忌证？
根据患者的静态肺功能检测结果，第1秒用力呼气量（FEV1）为预计值的48.5%，如行右下肺切除，术后FEV1占预计值百分数（ppoFEV1%）约为34.6%。根据Riedel的研究结果，该患者的静态肺功能并没有达到手术的绝对禁忌标准ppoFEV1%33%。
2.1.2.3对于术前存在慢性呼吸功能不全的患者如何进行准确的术前评估？
合理的术前评估可以了解患者呼吸系统的病理状态、呼吸功能障碍的性质，判断呼吸功能在术前可能获得多大程度的改善，从而制订围术期治疗计划。术前评估的内容应包括病史、体格检查、影像学检查和肺功能检查。
病史和体格检查
病史和体格检查的重要性不可忽视。通过询问病史可以了解患者的活动耐量，患者病变的大致种类，为行进一步的检查和治疗提供依据。
影像学检查
胸部X线摄影和计算机体层摄影（CT）提示病变的性质和范围，部分取代肺通气/灌注扫描检查用于残余肺通气单元的量化评估，为制定围术期计划提供客观依据。
肺功能检查[5]
肺功能检查是由肺通气动力学检测、肺实质功能检查和心肺储备功能检测三个相互联系而又相互独立的部分共同组成。
①肺通气动力学检测主要检测肺的容量参数和流速参数。
容量参数包括：肺总量（TLC）、肺活量（VC）、深吸气量（IC）和FRC等。流速参数包括：FVC、FEV1、1秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）、流速-容量环（FVL）和分钟最大通气量（MVV）等。以上参数除以绝对值表示外，还通常使用占预计值的百分比表示（预计值则根据年龄、性别、身高校正后得出）。FVC及时间肺活量（FEV1）对开胸手术及肺叶切除术的预测价值较大，预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是ppoFEV1%，计算公式如下：
ppoFEV1%=术前FEV1%×（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）
估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上、中、下叶各有6、4、12段，左肺上、下叶各有10段（见图1）。
Holden等的研究表明，在肺叶切除术的患者中，FEV11.60L或FEV1%45%和ppoFEV1%40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高；ppoFEV1%40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症，严重的PPC只见于ppoFEV1%40%的患者。目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为：FEV1%50%，ppoFEV1%40%，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg(1mmHg=0.kPa)。
②肺实质功能检查判定氧气通过肺实质入血的能力，检查项目包括血气分析和肺一氧化碳弥散量（DLCO）。以往把动脉血氧分压（PaO2）60mmHg或PaCOmmHg作为肺切除术禁忌的界值，但目前仍有在低于该条件下成功进行肺癌根治术和肺减容术的报道。DLCO是有效的预测肺切除术后并发症的指标，校正后的DLCO值（ppoDLCO）亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%。ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺并发症率，预测效能很大程度上与ppoFEV1%相平行。
③心肺储备功能检测呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映对氧供的影响。术前肺功能的评估，目的在于了解机体是否有足够的氧供储备，以应付手术的氧需增加和最大氧供水平下降这一矛盾。慢性呼吸功能不全患者的氧供储备，还需要通过心肺联合运动试验来评定。心肺联合运动试验是量化评估患者心肺储备的临床检测项目[6-8]。不同的活动状态可以用功率负荷这个量化概念来表示，在不同的功率负荷下，其氧耗量（VO2）是不同的，如坐位劳动时VO2为4.25mL·kg-1·min-1，站立劳动时VO2为8.75mL·kg-1·min-1，以4.5km/h步行时VO2为10.5mL·kg-1·min-1，而快速登4个楼层时VO2在10~15mL·kg-1·min-1之间。运动试验通过可控性负荷装置（如功率车、运动平板等），对患者在不同功率负荷下的生理参数进行描记分析，最终得出患者的运动能力，即患者最大氧动用能力。当患者运动达到极限时，其VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为最大氧耗量（VO2max）。临床上考虑到安全因素，只允许患者达到亚极量运动，此时的VO2称峰值氧耗量（VO2peak），VO2peakVO2max。
多数情况下，人体的功能代谢是通过有氧代谢供能的，当运动负荷达到一定水平后无氧代谢参与供能，开始出现无氧代谢的时刻称为无氧阈（AT），通常以该时刻的做功功率和VO2表示。无氧阈时间点通常依赖电脑识别VO2-二氧化碳排出量（VCO2）曲线的拐点确认[6]。如图2所示。
Walsh等发现在高危患者（FEV1≤41%）中，VO2max15mL·kg-1·min-1者围术期死亡率为0，VO2max20mL·kg-1·min-1者仅有1/10有呼吸系统并发症。所以根据目前临床流行病学资料、运动试验判定开胸手术指征的界值为[9]：
·VO2max20mL·kg-1·min-1均可耐受开胸手术；
·VO2max10mL·kg-1·min-1开胸手术的绝对禁忌证；
·VO2max为11~15mL·kg-1·min-1，术后全身性并发症的发生率增加。
医院的一项研究表明，无氧阈时公斤体重氧耗量VO2AT/BW10mL·kg-1·min-1是肺功能减退患者是否容易出现PPC的一个独立预测因素。
除上述正规的心肺联合运动试验外，还有一些简易的运动试验如6min折返跑或6min登楼试验[10-13]。Holden等的研究表明：6min内步行英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺部手术的界限，其预测肺部手术后长期生存（大于90d）的敏感度达%，阳性预测值达85%~91%，阴性预测值达80%~%。但简易运动试验界值范围大，无统一操作规范，尚无法完全替代标准心肺联合运动试验，因而Brunelli提出应该将攀楼试验作为先于静态肺功能检查的手段，凡一次登高14m以上的患者无需进行其他心肺功能检查即可进行手术。攀楼高度14m，尤其是攀楼高度12m时，应对患者的氧供状况进行仔细的评估。
2.1.2.4此患者术前还需进一步做哪些检查？
该患者外科手术指征强烈，但病史和静态肺功能报告均提示手术风险高，术后并发症发生机率高，故按照评估流程，建议患者行心肺联合运动试验。运动试验结果见表4。
患者的VO2max/kg和VO2AT/kg均大于10mL·kg-1·min-1，心肺功能没有绝对手术禁忌，所以决定给患者实施外科手术。
2.2术前准备
2.2.1戒烟
术前鼓励患者戒烟。
2.2.2预防和控制支气管痉挛
术前1周开始，具体措施如下：
雾化吸入：沙丁胺醇（儿茶酚胺β2受体激动剂），异丙托溴铵（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松或布地奈德（糖皮质激素）tid。
口服舒服美（茶碱缓释片，茶碱类）0.1gbid和顺而宁（孟鲁司特钠，半胱氨酰类白三烯受体拮抗剂）5mgqd。
2.2.3持续低流量氧疗
术前给予持续低流量氧疗,以改善患者的缺氧症状。
2.2.4术前体能准备
鼓励患者每天登楼4层以上，出现胸闷气急时结束训练。
2.2.5采用激励型肺量仪（incentivespirometer）
训练深慢吸气，以保障术后能进行有效的咳嗽(见图3)。
2.2.6适应性无创正压面罩通气
术前3d，让患者在重症监护治疗病房（ICU）进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用持续气道正压通气（CPAP）模式[压力支持通气（PSV）10cmH2O+呼气末正压（PEEP）3~5cmH2O]每天1~2h。
2.2.7准备措施的评价
听诊两肺无干、湿啰音和哮鸣音，影像学检查肺部炎症消失或明显减退，会熟练使用腹式呼吸，深吸气量达到性别年龄所对应的设定值，无创正压面罩适应良好。
2.3术中管理
2.3.1实际麻醉术中管理
2.3.1.1麻醉选择
2.3.1.2麻醉诱导
2.3.1.3麻醉维持
2.3.2术中麻醉管理分析
2.3.2.1麻醉诱导
2.3.2.2麻醉维持
2.3.2.3麻醉苏醒
2.3.3本例患者的术中管理实践总结
2.3.3.1重视术前准备
2.3.3.2心肺联合运动试验
2.3.3.3硬膜外麻醉镇痛作用
2.4术后管理
2.4.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.4.1.1实际术后管理
2.4.1.2术后可能事件分析
2.4.2术后管理分析
2.4.2.1硬膜外镇痛的作用
2.4.2.2适时的无创机械通气
2.4.2.3无创面罩的适应性训练
2.4.2.4早期纤维支气管镜的介入
（此处内容略，具体请见全文）
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