马 晨，李 力，李 雯
卫婧雅，潘建萍，刘丽娟
康晓刚，杨 方，江 文
空军军医大学（第四军医大学）医院
目的：通过比较基于喂养泵的持续性与间断性肠内营养对急性脑卒中患者营养达标率及并发症的影响，为临床正确给予该类患者所需营养支持方式提供理论依据。
方法：前瞻分析年4月至年6月在空军军医大学（第四军医大学）医院神经内科监护室就诊的69例急性期脑卒中管饲患者，随机分为持续泵入组（n=36）及间断泵入组（n=33），观察研究对象在住院第5天的肠内营养达标率及7d内并发症（医院获得性肺炎、腹泻、胃潴留、消化道出血）情况，比较第7天白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及超敏C反应蛋白（CRP）水平，采用SPSS18.0软件进行组间统计学分析。
结果：两组患者入院时急性生理与慢性健康评分Ⅱ（13.3±4.7分比12.9±4.5分）、格拉斯哥昏迷评分（10比9.5）、美国国立卫生研究院卒中量表评分（17比16）、日常生活能力评分（5比10）差异均无统计学意义（所有P＞0.05），持续组第5天营养目标达标率为93.9%（77.9%～99.8%），间断组达标率为84.8%（75.7%～93.9%），组间比较差异无统计学意义（U=0.，P＞0.05）。间断组与持续组比较，7d内医院获得性肺炎发生率降低（58.3%比33.3%，χ2=4.，P=0.），两组腹泻（30.6%比27.3%，χ2=0.09，P=0.）、胃潴留（2.78%比3.03%，χ2=0.，P=1.）、消化道出血（5.56%比9.10%，χ2=0.，P=0.）的发生率差异无统计学意义。入院第7天时前白蛋白（0.17g/L比0.18g/L，P=0.）、转铁蛋白（1.90g/L比1.94g/L，P=0.）及CRP（22.5mg/L比14.6mg/L，P=0.）比较，差异均无统计学意义。
结论：使用喂养泵进行的持续性与间断性肠内营养均可到达营养给予目标，且间断组肺部感染发生率下降，消化系统并发症发生率差异无统计学意义，间断喂养可作为一种良好的肠内营养支持方式改善重症脑卒中患者营养状况。
通信作者：江文（jiangwen
fmmu.edu.cn）
原文参见：中华临床营养杂志.;25(3):-.
随着我国老龄化人口增加，脑卒中已成为我国第一位致死性疾病，也是致残的首要原因。急性脑卒中后吞咽困难的发病率为19%～81%。年发表的我国《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》中推荐，对于可耐受肠内营养者首选肠内营养，短期内喂养首选鼻胃管，关于肠内营养输注方式的相关推荐意见中，建议采用喂养泵进行持续喂养。持续喂养可使肠道内分泌细胞功能减退，且抑制肌肉蛋白质合成，对患者代谢及内分泌造成不良影响，因此，在应用喂养泵基础上，笔者进行了改良优化的间断泵入喂养。本研究对这两种管饲方法进行对比研究，观察其营养达标率及并发症情况，为急性脑卒中患者探讨一种新的喂养方式。
1 对象与方法
1.1 对象
顺序纳入年4月至年6月收治空军军医大学（第四军医大学）医院神经内科监护室的脑卒中患者69例。纳入标准：（1）18岁≤年龄≤80岁；（2）发病≤7d的急性脑血管病患者；（3）存在意识障碍(格拉斯哥昏迷量表[GCS]评分≤12分）或洼田饮水试验≥3级者；（4）计划肠内营养≥7d者；（5）营养风险筛查（NRS）评分≥3分。排除标准：（1）蛛网膜下腔出血；（2）既往行胃肠切除术，病前有吸收不良、肠易激综合征等消化道疾病；（3）入院时有气管插管或呼吸机辅助通气；（4）严重肝肾功能异常；（5）入组前已经进行鼻饲喂养；（6）病态肥胖（体重指数[BMI]＞35kg/m2）；（7）需给予肠外营养的患者；（8）病情严重，预计死亡概率高的患者。本研究方案经本院伦理委员会批准通过，纳入研究前均取得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。本研究为前瞻性、完全随机病例对照研究（临床试验批准编号：ChiCTR-TRC-12998）。
1.2 分组及方法
按患者的来院就诊顺序，采用中央随机化系统，顺序采用数字表法分为持续泵入肠内营养组（36例）和间断泵入肠内营养组（33例）。两组患者在脑血管病常规治疗基础上，根据病情使用全营养素型肠内营养乳剂，按25kcal/kg/d确定每日标准营养目标，第1天及第2天可适量给予，第3天及以后根据患者理想体重=（身高-[男]/[女]）kg，第3天达全量。持续泵入营养组：每天给予12～17h持续喂养，翻身及特殊操作时停止输注，第1天泵入速度20～50ml/h，第2天及以后泵入速度80～ml/h，保证夜间7h休息时间。间断泵入营养组：每天喂养5次（07∶00、11∶00、15∶00、19∶00、23∶00），每次持续60min，泵入速度5～10ml/min。所有患者均经鼻胃管喂养，使用电子营养输注泵控制喂养速度，保持营养液常温，输注过程中抬高床头≥30°，每4小时用温水冲洗管道，每日23∶59停止当天喂养，并统计当天实际摄入量。营养支持过程中，限制肠外营养药物使用。
1.3 有效性评估
由研究者记录患者入组前基本资料，并进行全面体格检查，评定美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）。统计患者每日实际摄入量，计算第5天营养目标达标率。观察7d内发生的并发症：（1）胃潴留：持续组每隔4h，间断组每次喂养前检查胃残余量1次，＜ml继续喂养，～ml减量喂养，＞ml则暂停喂养，4h后复查，若仍＞ml，则定义为胃潴留，每次测量后，胃残余量重新推回胃中；（2）腹泻：24h内稀便2次，稠便≥3次或持续溢出稀便；（3）消化道出血：行胃液或便潜血试验证实；（4）医院获得性肺炎（HAP）：入院≥48h在医院内发生的肺炎，痰液标本中分离出新的细菌，浓度在cfu/ml，且伴有新出现的或进展性肺部浸润病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征；④外周血白细胞≥10×10+9/L或≤4×10+9/L，伴或不伴核左移。
1.4 安全性评估
生命体征由心电监护仪随时监测，实验室检查在患者入组开始及结束时采集，研究者确定研究期间观察到的不良反应与肠内营养的使用关系。按照患者发生的不良事件的具体情况和患者的既往病史、伴发病情况和合并用药等情况进行综合分析，得到不良事件与肠内营养的关系。
1.5 统计学处理
统计分析使用SPSS18.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，当四格表中理论频数小于5时，使用连续校正χ2检验，当四格表中理论频数小于1时，使用Fisher精确概率法，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，偏态分布计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线特征
研究期间，共有73例患者入组，其中4例因入组后3d内出现严重临床事件被剔除（包括急性左心衰1例、脑疝1例、严重消化道出血1例、严重呼吸衰竭1例），最终进入研究的69例患者中，持续组共36例（男性23例、女性13例），年龄42～79岁，平均61±9.45岁。间断组共33例（男性18例、女性15例），年龄39～80岁，平均63±10.9岁。两组患者人口学特征、既往病史、实验室指标等分布相近，差异无统计学意义。基线时GCS、APACHEⅡ、NIHSS、日常生活能力巴塞尔评分差异无统计学意义（所有P＞0.05），住院期间两组患者预防性应用抑酸药物情况比较差异无统计学意义（所有P＞0.05，表1）。
表1 两组患者基线水平基本信息
2.2 达标率及营养状况
2.2.1 两组第5天营养目标达标率
持续组达标率为93.9%（77.9%，99.8%），间断组达标率为84.8%（75.7%，93.9%），两组比较差异无统计学意义（U=0.，P＞0.05）。
2.2.2 两组营养支持前后营养状况
两组营养支持的前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白（CRP）同时间比较，差异均无统计学意义（所有P＞0.05），两组第7天的前白蛋白、转铁蛋白、CRP与肠内营养前比较，差异均无统计学意义（所有P＞0.05，表2）。
表2 两组肠内营养前与治疗第7天的营养指标比较
2.3 并发症
7d内并发症：间断组HAP发生率低于持续组（χ2=4.，P=0.），两组腹泻（χ2=0.，P=0.）、胃潴留（χ2=0.，P=1.）、消化道出血（χ2=0.，P=0.）发生率组间比较差异均无统计学意义（表3）。
表3 两组患者7d内并发症比较（%）
3 讨论
近20年来，营养支持作为神经重症的一项重要内容受到广泛重视。众所周知，由于应激等因素，急性脑卒中常伴随能量消耗和蛋白质分解增加，机体处于高分解状态，出现负氮平衡，造成低蛋白血症，导致营养不良的发生。对于合并吞咽障碍的脑卒中患者，吞咽困难可造成进食量减少，进一步加重营养不良。据统计，卒中后营养不良的发病率为6.1%～62%。Foley等收集了5个关于急性脑卒中的临床试验并进行荟萃分析，观察吞咽困难与营养状况的相关性，结果发现，吞咽困难的患者与吞咽功能正常者相比，营养不良发生率增高；同时，吞咽困难可导致肺部并发症的发生，包括吸入性肺炎和肺脓肿，威胁气道安全，这些并发症与不良结局密切相关，可延长住院时间，推迟康复治疗的时机。至3年欧洲一项针对急性脑卒中患者喂养与普通膳食（FOOD）的临床试验证明：脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可减少死亡率。一项包含了12个随机对照研究的荟萃分析表明：早期肠内营养（36h）可降低感染性疾病所致死亡的发生率（RR=0.45，P=0.06），并缩短住院时间（P=0.）。年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南中明确推荐：对于不能自主进食的重症患者，需早期（24～48h）给予肠内营养。
目前临床上存在两种不同的喂养方式，即持续喂养及间断丸式喂养（食物经胃管推入大约5min），因持续泵入的肠内营养液可保证稳定的浓度、速度及渗透压，为目前临床上多采用的输注方式。有研究发现，持续喂养可减少腹泻、腹泻持续时间、胃残余量及呕吐等并发症，保证肠内营养有效实施，提高肠内营养达标率。4年一项针对例长期卧床并进行管饲喂养的前瞻性交叉研究指出：持续泵入组安全性提高，腹泻、呕吐、反流发生率下降。
也有研究显示，持续喂养组更易出现胃管脱出，同时由于持续泵入鼻饲法时间较长，护理人员进行常规护理操作时存在安全隐患。一些观点认为，间断喂养类似于正常饮食，更符合胃肠道的运动规律和生理特点，有助于恢复胃液正常的酸碱状态。但临床上仍存在此类担心，考虑到丸式喂养时，大量快速液体输注后可能导致胃膨胀，同时使食管括约肌松弛，进而增加脑卒中患者误吸风险。目前关于其发生误吸及胃潴留的研究不多，Bowling等募集了12名健康志愿者，分别给予经口的丸式喂养、经鼻胃管的丸式喂养以及鼻胃管的持续泵入喂养，测定3组受试者食管括约肌下段压力以及胃排空时间，结果显示差异无统计学意义。Lee和Auyeung收集了74例60岁以上的鼻饲患者，进行持续喂养（1ml/min）与间断丸式喂养（10ml/min），喂养3d及5d内腹泻发生率差异无统计学意义，间断组胃残余量较持续组高，但差异无统计学意义。本研究采用改良优化的间断泵入喂养（5～10ml/min）方式，既符合患者的生理特点，也避免了丸式喂养的短时间内胃腔明显膨胀，结果表明管饲7d内，持续组中1例（2.78%）出现胃潴留，11例（30.6%）出现腹泻，间断组中1例（3.03%）出现胃潴留，9例（27.3%）出现腹泻，提示目前尚无足够证据支持持续的泵喂养可减轻鼻饲患者腹泻的发生，间断泵入喂养不会显著增加胃潴留及腹泻的发生率。
近年来，关于胃腔定植、病原菌易位在HAP中的作用研究较多。重症患者体内胃酸分泌减少，持续的肠内喂养可使胃腔pH增高，当胃液pH≥4时，微生物可在胃中繁殖，使胃腔成为细菌的储存库。对于存在球麻痹的脑卒中患者，咳嗽反射减弱，管饲饮食等均可增加误吸风险。研究表明，发生误吸的患者其中75%存在菌群吸入，误吸使肺炎发生率增加3倍。年中国一项荟萃分析（17个队列研究）显示，神经疾病伴随吞咽障碍是HAP的危险因素。有研究表明，持续喂养使胃液pH增高，HAP发生率增高。Bonten等发现间断肠内营养（18h/d）与持续肠内营养（24h/d）相比，可出现短暂的胃腔pH减低，但HAP发生率及胃腔细菌定植率两组比较差异无统计学意义。Lee等收集了例高龄需鼻饲喂养的患者，比较了持续泵入与间断丸式喂养在4周内对HAP发生率的影响，结果显示两者在HAP发生率和致死率上差异无统计学意义。本研究数据表明，间断泵入管饲法的新发肺炎的发生率较低，考虑到本研究样本量较少，提示今后仍需更大样本的研究来佐证这一结果。
本研究针对急性脑卒中的管饲喂养患者，通过两种喂养方式观察其肠内营养达标率，并测定相关营养指标，结果显示，基于喂养泵的间断喂养与持续喂养均可满足急性脑卒中患者的营养支持目标，间断肠内营养不增加消化系统并发症，且新发肺炎的发生率有下降趋势，提示基于喂养泵的间断喂养作为一种新的安全有效的营养支持方式，可以在临床工作中推广，对重症脑卒中患者肠内营养的规范化操作提供了研究基础，对肠内营养输注方式的相关推荐进行了补充，但尚存在一些不足，首先，本研究为小规模探索性研究，样本量较小，仍需大样本、多中心、纵向随访的研究进一步进行证实。其次，应完善连续性胃液pH值监测，观察胃液pH与HAP的相关性，进一步探讨喂养方式可能造成HAP的潜在机制。
参考文献
BarerDH.Thenaturalhistoryandfunctionalconsequencesofdysphagiaafterhemisphericstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry.;52(2):-.
MengNH,WangTG,LienIN.Dysphagiainpatientswithbrainstemstroke:incidenceandout
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