老年患者结直肠手术加速康复方案的随机对照

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阿片类药物是手术疼痛管理的基石，医疗期间的阿片类药物使用可能导致患者院后长时间继续服药。尽管多学科协议（加快康复外科，ERAS）旨在改善手术恢复，减少住院患者中阿片类药物使用；但其对长期使用的影响知之甚少。近期，VincentX.Liu等人在《annalsofsurgery》杂志发表了一篇临床报道，该报道讲述了北加州凯撒医疗集团（KPNC）内的20家医院实施的ERAS计划是如何影响患者术后长达天的阿片类药物的使用情况。

内容

受试者和方法

1.受试者

所有年龄≥70岁、因恶性或良性疾病而计划进行择期腹腔镜或开腹结直肠切除术的老年患者均有资格参加为期2年的试验；接受急诊手术或多器官手术的患者以及存在利多卡因禁忌症的患者不包括在内。

2.试验设计

将招募的志愿者随机分为加速康复方案组（EnhancedRecoveryProgram，ERP组）和标准护理组（StandardCare，SC组）。一个不参与试验的独立办公室负责监督随机化过程。为避免护理人员非自愿交叉治疗，患者被送入专用的ERP病区或标准的手术病区。由于围手术期护理方案的差异，该研究未对患者、护士或外科医生进行盲法处理。

3.围术期护理管理

ERP的详细说明见表1。ERP和SC的共同之处包括未进行术前肠道准备（低位直肠切除除外）、无系统用药、无预防性应用抗生素、术中运用短效麻醉药物、术中维持患者体温和术后转入PACU等。ERP与SC的主要区别在于其拥有专门的术前咨询（入院前教育、患者状态优化、营养状态和自主功能评估）、多模式镇痛、个体化目标导向液体治疗、术后早期进食（必要时给予口服营养支持）和早期积极活动。

表1.围术期加速康复方案

4.外科技术

所有病例均由≥1名专业结直肠外科医生保证手术经验。两组均由同一外科医生团队实施手术，首选腹腔镜手术，在非标本提取导致的非计划性扩大切口（如粘连、脓肿、瘘管或吻合技术困难）的情况下则视为中转开腹。

5.出院标准

出院标准包括无并发症或器官功能障碍的证据、48小时以上无热状态、口服止痛剂可缓解疼痛（连续2次VAS评分≤3）、连续3餐耐受、胃肠功能恢复、自主活动和患者接受。两组病人的出院标准相同，由病房护士每天进行评估，并由研究护士进行系统评估。

6.研究结果

主要研究结果为患者术后30天病死率。次要结果包括住院时间（Los）、康复住院的需要、再入院率、总住院时间、术后阿片类药物使用情况、1年生存率和ERP协议依从性。Los定义为手术与出院之间的天数，诊所的康复停留时间也以天数记录。手术后30天内发生的每一次计划外住院均被定义为再入院。术后6小时（POD0）和术后第1至术后第3天的早晨（POD1~POD3）由病区护士运用VAS评分量表进行疼痛评分，并记录POD0至POD3期间阿片类药物使用情况。

试验结果

来自单一中心的名患者参加了试验，其中符合条件的名老年患者被随机分配到ERP组或SC组（试验流程图，图1）。两组受试者人口统计资料在年龄、性别、ASA评分、Charlson合并症指数、BMI、病理状态、营养状态、功能状况、手术时间和手术方式方面并无差异（表2）。

表1.试验流程图

表2.人口统计资料和术中变量

术后30天ERP组的发病率比SC组低47%（35%vs65%；P=0.）。如表3所示，并发症总数（一些患者的并发症1）ERP组较少（54例vs例；P=0.）。感染并发症在ERP组减少了52%（13vs29；P=0.），ERP组吻合口漏发生情况也较好（0vs5；P=0.01）。两组再手术率相似（均为8%）。胃肠道并发症（16vs32；P=0.）以及心血管并发症（4vs16；P=0.）的患者数量在ERP组也有所减少。ERP组和SC组的死亡率没有统计学差异。并发症的类型和分级见表4。

表3.试验结果

表4.术后并发症类型和分级

ERP组老年患者比SC组提前4天达到出院标准（POD5vsPOD9；P=0.）。ERP患者的平均住院时间减少了42%[7d（3–53d）vs12d（5–42d）；P=0.]。ERP组包括康复和再入院的总住院时间仍然较短[8d（3–53d）vs15d（5–d）；P=0.]。两组的30天再入院率相似（8%vs7%）。

ERP组的肠功能恢复加快，排气时间明显缩短（POD2vsPOD3；P=0.）；排便时间也明显缩短（POD3vsPOD4；P=0.03）。ERP组87%的患者在手术室拔除鼻胃管（SC组为61%；P=0.）。术后0～3天ERP组阿片类药物总消耗量显著减少[19mg（0–mg）vs32mg（0–mg）；P=0.）。

ERP方案包含16项要素，患者的平均依从率为77.2%±12.9%，依从项目中位数为13（3–16）。对每个ERP元素的依从性详见表5。如图2所示，大于80%的老年患者在术后6小时可以开始进清流质，三分之二的患者在术后第一天可以耐受经口进食，84%的患者在术后第二天可以耐受。

表5.方案依从性

图2.加速康复方案的依从性

ERP与术后发病率降低（OR=0.23；P=0.）、II级至V级并发症减轻（OR=0.36；P=0.02），住院时间缩短（OR=2.07；P=0.）以及总住院时间缩短（OR=1.54；P=0.04）密切相关。

醉翁之艺结论

该试验探究了老年患者择期手术的ERP，结果显示ERP安全可行，可显著降低术后发病率、缩短住院时间；并且具有良好的依从性。因此，ERP应作为所有接受择期结直肠手术的老年患者的标准方案。（编译：周江平）（向上滑动查看内容）

“醉翁之艺”系列回顾：

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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝

2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关

3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关

4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关

6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响

7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用

8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复

9.ERASForElderly系列之三：

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