病例分享脑卒中急性期该如何处理

病例分享脑卒中急性期该如何处理

病案简介

大年初一晚10点，某医院急诊室接诊了一名中年男子，诉晚上与家人共进晚餐，少量饮酒后突发右侧肢体无力，伴言语不利。急诊测血压高达/mmHg，头颅CT示，急性缺血性脑卒中，接诊医生立即采取应对措施，予以抗脑水肿、降颅压、改善脑循环等治疗，同时予以静脉用乌拉地尔降压、口服阿司匹林抗血小板聚集。1小时后测得血压为/82mmHg，但患者出现意识模糊、呼之不应等现象。后虽经抢救患者恢复意识，但遗留右侧肢体肌力下降、言语含糊等表现，且头颅磁共振成像（MRI）示，缺血性脑卒中面积显著扩大。

问题

对于缺血性脑卒中后血压的处理，是听之任之，以保证充足的脑血流灌注，还是积极降压治疗尽快使血压降至正常范围?

病案分析

年1月美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）联合发布了急性缺血性脑卒中（AIS）最新诊疗指南，明确指出，由于患者病史、合并疾病等各不相同，故发生脑卒中后进行个体化血压处理尤为重要。根据目前研究结果，应根据患者发病前基础血压水平、发生脑卒中分型及合并的疾病，决定卒中后相对适宜的血压范围。同时，由于血压与缺血性脑卒中后症状、并发症发生存在U形曲线的相关性，故一般最适宜血压范围为~/81~mmHg，高于或低于该范围，患者预后均不良。

急性缺血性脑卒中患者血压控制的相关研究

INWEST研究提示，并发症发生与血压降低有关。静脉滴注尼莫地平组急性期21天内并发症发生率升高，尤其是舒张压降低超过10mmHg的患者。而另一项安慰剂对照的研究中，在缺血性脑卒中发病后48小时内予以患者口服尼莫地平，结果显示，治疗组患者收缩压和舒张压均明显低于安慰剂组，3个月后，两组患者肢体活动功能改善状况大致相似，但尼莫地平组患者的死亡率高于安慰剂组。

在一项安慰剂对照研究中，在缺血性脑卒中后30小时内予以患者口服血管紧张素受体拮抗剂类降压药物（坎地沙坦）或安慰剂，3个月内两组患者血压水平相似，但治疗组患者死亡率降低、心血管事件发生减少。然而另一项同样使用坎地沙坦的研究，采用相同的研究设计，在最初7天内，治疗组患者血压平均下降了7/5mmHg，两组患者功能恢复情况没有差异，但6个月内坎地沙坦治疗组患者预后与安慰剂组相比较差。COSSACS研究亦显示，发病48小时内仍沿用原降压药治疗的患者，2周内并发症发生率和死亡率并未明显降低，此后6个月内亦是如此。

上述研究表明急性缺血性脑卒中血压管理的风险与获益尚无定论。目前仍不推荐在发病24小时内快速降压，除非患者血压持续超过/mmHg，或者合并其他降压后能够获益的疾病（例如心肌缺血、主动脉疾病、心力衰竭等）。一般来说，合理的降压幅度是在治疗初期使收缩压降低15%并密切监测神经功能的变化。

溶栓治疗患者的血压控制

对于梗死面积较大的患者，在治疗时间窗（6小时内）符合条件者应进行溶栓治疗，不恰当的血压控制水平将会给溶栓造成困难和风险。最新的美国指南推荐，应缓慢地将缺血性脑卒中患者血压降至/mmHg以下，以确保可以安全地进行溶栓治疗，并且一旦治疗开始，血压必须低于/mmHg，避免脑出血的发生。

一项纳入80例缺血性脑卒中受试者的研究，给予患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗，结果发现，发病最初24小时内升高的血压与脑出血发生呈线性相关，而血压与前24小时及3个月内死亡率则呈U型曲线，这提示最适宜的溶栓治疗收缩压范围是~mmHg。

争议

急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%，其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

血压是反映全身血流动力学状况的主要指标，缺血性脑卒中患者急性期常伴随血压升高，数据显示约77%缺血性脑卒中患者收缩压超过mmHg，其中15%患者的收缩压甚至大于mmHg。

既往有高血压病史者，缺血性卒中后的血压明显高于既往血压正常者，但两者出现脑卒中症状后的90分钟内，血压均可有自发性下降。

研究已经证实，血压极度升高将降低多脏器的血流供应，尤其是脑组织血流供应，加重脑组织缺血性损伤，导致脑、心脏的严重并发症及肾脏损害。对于中度血压升高对患者预后的影响目前仍存在较大争议，有人认为适度升高血压可增加梗死脑组织的血流灌注，可能是有利的；但大部分研究者认为，血压升高会加重脑水肿、影响梗死部位血流供应，进而导致不良后果。

小结

综上所述，血压是缺血性脑卒中患者发病后重要的监测指标，尤其在发病后最初的24小时内，更需要频繁地测量血压，以明确其血压波动趋势，确定是否需要干预。正如该病例，就是因为急于降压，导致梗死面积扩大，遗留永久性的功能障碍。尽管静脉用降压药物可以良好地控制患者血压，但应根据患者情况个体化地选择合适的药物。此外，脑卒中后原先的口服降压药物（β受体阻滞剂等）不能轻易暂停，以免引起撤药综合征。脑卒中后患者常有吞咽功能障碍，口服降压药物则不能继续给药，何时可以恢复口服降压药物治疗仍须大量研究的证实，目前主要取决于患者吞咽功能及合并的临床情况。

文章来源：医院高血压科张瑾

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