急性卒中溶栓的CTP评估缺血半影区
董强教授医院
研究表明，血管内治疗获益的前提除了使用先进的支架取栓装置，快速的分诊和再灌注治疗至关重要。年美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南首次将患者到院至静脉溶栓用药时间（DNT）建议在60分钟内（I/A），可以预计今后指南也将对患者到院至血管内再灌注治疗完成时间做出推荐。我们通过持续质量改进使时间窗内脑梗死患者的溶栓比例明显提高，并且大幅度减少院内延误，医院发病时间明确的急性缺血性卒中患者静脉溶栓率10.1%，时间窗内急性缺血性卒中患者静脉溶栓率:39.9%，符合溶栓指证的急性缺血性卒中患者静脉溶栓率:57.8%，DNT中位数62分钟，DNT≤60分钟比例47.5%。
血管内治疗获益的另一关键因素是影像选择合适的病人。五大试验表明，CT平扫已无法满足需求，一站式CT平扫/CTA/CTP将是卒中中心的基本配置。多模式CT对血管闭塞、梗死核心和缺血半暗带的识别，有助于血管内治疗的决策和血管再通治疗的预后判断。华山多模式CT研究数据显示，急性缺血性卒中病人仅54%存在责任大血管病变，其中66.7%存在可挽救的缺血半暗带（目标不匹配）。我们发现相对延迟时间（rFTD）是一种新型的侧支评价方法，与其他侧支评价方法相比，rFTD是患者预后的独立预测因子。基于CTA原始图像的区域软脑膜侧支评分（rLMCs）14秒可以预测CTP上的缺血半暗带。
急性缺血性卒中溶栓治疗决策要点
贺茂林教授首都医科大医院
临床上进行卒中溶栓治疗的决策主要依据指南的推荐。通常，指南给予最高证据（A级证据）和最高强度推荐（I类推荐）的溶栓治疗建议应严格执行；而其它情况，临床医生则应根据患者的具体情况，权衡患者溶栓治疗的获益和风险再进行决策。
溶栓治疗的获益主要取决于患者有多少可抢救的缺血半暗带，溶栓治疗的危害则主要取决于症状性脑出血的风险。发病3h以内重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)的静脉溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中的标准治疗方法，也是至今惟一被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于急性缺血性脑卒中的药物治疗方法，美国ASA/AHA指南及全球其他国家卒中指南均给予了最强推荐和最高证据（I类推荐，A级证据）。卒中发病3h～4.5h的溶栓治疗，尽管证据级别还不是最高（B级证据），欧美国家FDA目前也没有批准其临床应用，但国际卒中指南均给予最强推荐（I类推荐）。年6月ASA/AHA对年美国急性缺血性卒中早期治疗指南有关血管内介入治疗的推荐意见进行了更新。
基于综合评估的缺血性卒中介入治疗
刘新峰教医院
缺血性脑卒中占比超过70%，是脑卒中的最常见亚型。在时间窗内急性期缺血性脑卒中患者的处理中，3小时时间窗内静脉内使用重组组织型纤溶酶原激活剂在上世纪末即被证明临床安全有效。但目前世界上接受静脉溶栓治疗的患者占比仍然较低，公共卫生获益依然有限。
为系统解决上述问题，《美国静脉溶栓入组及排除标准的科学依据》以及随后的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中详尽描述了基于临床及基础影像学评估的静脉溶栓患者选择。而一旦明确患者存在大血管闭塞，在进行进一步的动脉内介入操作前，完善的神经功能评估能够有选择的对组织化院内处理途径进行改进和取舍。在不增加额外延误的前提下借助功能影像、实验室检查及有创性血管造影对患者基础血管情况，血栓位置、负荷，血栓性质以及侧枝循环的综合评估有利于针对性选择包括动脉溶栓，机械取栓，球囊碎栓及支架置入等在内的血管再通模式，确立围手术期麻醉及监护方式。
对于时间窗以外的缺血性脑卒中患者，尽快完善包括卒中类型，神经功能缺损，血小板功能，血流动力学缺损等在内的综合评估能够预测早期神经功能恶化及卒中后出血性转化风险，加强针对性治疗。对重症患者，《大面积半球梗死管理指南》也在近期颁布，其综合评估患者临床及影像特点，设计了包括总体管理（包括气道，血压，体温，疼痛，营养）及专科处理（神经功能监测，颅内压管理，控制癫痫发作，确立手术适应征）在内的总体处理策略，为临床医生提供了更加多样化且精细化的处理范式。
急性脑梗死介入术后脑保护现状与展望
杨清武教授医院
针对脑卒中发病后的治疗策略多集中在发病后的6小时内的血管开通及脑保护药物的应用。因此，尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带成为了脑卒中三级防治的关键。血管再通的治疗策略主要有动脉、静脉和动静脉联合溶栓以及多模式血管内机械取栓和支架成形术等。然而，无论哪种血管再通手段，在恢复血流灌注之后又会给缺血脑组织带来再灌注损伤，如出血性转化、缺血性损伤加重等。因此，如何降低再灌注带来的继发性脑损伤对脑卒中患者的治疗具有重要的临床意义。
尽管经过多年的研究，诸如缺血再灌注后脑组织的基质金属蛋白酶9表达上调，降解基底膜，破坏血脑屏障，增加血管通透性，导致出血转化的机制得到阐明；以及静脉回流受阻导致的血管压力增加，不仅可损伤血管内皮细胞还可增加血管通透性，进而导致出血转化的发生等，但是确切的缺血再灌注损伤的机制目前仍不完全清楚，这其中血脑屏障的受损被认为是最关键的环节。值得一提的是，缺血再灌注后的出血转化发生地点目前仍不清楚，是在小动脉、静脉还是毛细血管？并且，我们还需要北京看白癜风最好医院在哪白癫风专业医院
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