《生活》
目前，我国脑卒中高危风险人群的高血压控制状况堪忧。为此，年5月，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组织相关专家制定了《中国脑卒中防治血压管理指导规范》，旨在总结现有循证医学证据及结合国内临床实践情况为相关医务人员管理脑卒中及其高危风险人群的高血压工作提供合理有效地科学依据。
全文如下：
组长:武剑孙宁玲
成员:彭斌杨弋宋海庆张微微张萍宋晓微刘鸣黄镪马青峰赵性泉鞠奕龚涛张拥波程忻华崎刘梅林张娟李小刚孙崴郭淮莲王默力
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规指导范编审委员会
主任委员:王陇德
委员:于生元马长生王文志王拥军王茂斌王金环冯晓源母义明吉训明刘建民刘新峰许予明纪立农杜怡峰李玲李坤成李坤成杨莘励建安佟小光余波张素张通张澍张苏明张伯礼张建宁陈方陈忠陈生弟范一木罗柏宁金征宇单春雷赵冬赵钢胡盛寿姜卫剑贾建平凌锋高颖高润霖郭晓蕙黄燕黄东锋葛均波董强韩雅玲曾进胜游潮谢鹏缪中荣樊东升霍勇王永炎王伊龙牛小媛毛颖华扬刘鸣孙立忠孙宁玲李天晓李秀华杨弋杨文英宋彬张运张允岭张世明张鸿祺张微微武剑苑纯周良辅周定标赵继宗胡大一徐克徐如祥高培毅高培毅崔丽英彭斌程敬亮焦力群蒲传强蔡定芳
在中国,脑血管疾病(CerebralVascularDisease,CVD)是国人的首位致残和死亡原因,其具有高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率的特点。
CVD主要包括缺血性卒中和出血性卒中(合称脑卒中),两者比例分别约为70%和25%。根据INTERSTROKE研究结果,脑卒中发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素的作用,其中高血压是首位危险因素[1]。
年一项关于脑卒中危险因素的荟萃分析结果显示高血压是中国脑卒中人群最主要的危险因素,而且其与脑卒中的相关度显著高于西方国家人群[2]。年一项纳入68个随机对照研究(RCT)数据的荟萃分析结果显示,降压治疗可以降低约36%的卒中发生风险以及不同程度的其它心血管病事件(如心衰)发生风险[3]。
目前,我国脑卒中高危风险人群的高血压控制状况堪忧。近期一项大型流行病学调查结果显示:中国大约有1.53亿成年人患有高血压,但是仅有24%的人知晓自身高血压的患病情况,而接受充分降压药物治疗的比例尚不足20%[4];接受治疗的高血压患者中血压达标率仅32%[5],高血压显著增加CVD发病及死亡风险,给我国卫生保健及社会经济带来了沉重负担,与之对应的严峻高血压防治形势也亟需国家卫生行政部门及医务人员给予充分重视。
本指导规范旨在总结现有循证医学证据及结合国内临床实践情况为相关医务人员管理脑卒中及其高危风险人群的高血压工作提供合理有效地科学依据。
一、脑卒中一级预防中的血压管理
1.1指导规范
对卒中高危人群,应当长期监测并规范管理血压;生活方式调整(包括不吸烟或戒烟,限制酒精及过高食盐摄入量,摄入富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食,规律体育锻炼和控制体重水平等)是血压管理的重要手段;单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月;对于生活方式调整无效者,应当及时启动药物降压治疗;卒中一级预防中推荐/90mmHg作为标准降压目标,在可耐受的前提下,可进一步降至/80mmHg的理想血压水平。
1.2证据
高血压是脑卒中的独立危险因素,而且其对脑卒中的影响是直接和持续性的。尽管HOPE-3(Blood-PressureLoweringinIntermediate-RiskPersonswithoutCardiovascularDisease)研究结果未能证实降压治疗对中危心脑血管疾病风险人群的有效性[6],但基于多项RCT的荟萃分析结果却显示降压治疗可以减少30%-40%合并高血压的高危脑卒中风险人群的卒中风险[7,8],而且降压治疗的绝对临床获益与基线血压水平有关,即:基线血压越高心脑血管疾病发生的风险越明显,而降压的获益就越大[9]。因而控制血压是预防高危患者首次脑卒中事件的主要预防策略之一,其中收缩压是血压管理的核心指标。
由于亚洲黄种人群与西方白种人群在形成高血压的生活方式相关危险因素上存在显著差异,故国人的高血压管理的对应内容与欧美指南需存在不同的侧重点。相比西方白种人群,亚洲人群的饮食中富含多不饱和脂肪酸,叶酸摄入量少,叶酸的平均水平明显低于美国[10,11],同时肥胖比例相对较低,而食盐摄入量和盐敏感性程度却明显高于西方人群[12];
此外,更高的过度饮酒、缺乏乙醛脱氢酶及吸烟的比例也是亚洲男性高血压发生风险增加的重要因素[12]。因而健康的生活方式对预防和治疗高血压非常关键,也是防治高血压必不可少的组成部分。
临床经验表明早期或轻度高血压患者往往可以通过生活方式改变实现血压达标,而对于改变生活方式后3月的血压控制效果仍不佳者,应当考虑抗高血压药物的治疗。在使用抗高血压药物治疗的过程中需要长期的监测血压和调整用药方案,以达到长期平稳控制血压达标的目标。
关于CVD一级预防的抗高血压药物选择,年一项荟萃分析结果显示目前常用的5种抗高血压药物:钙离子通道拮抗剂(如硝苯地平)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI如依那普利)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB如缬沙坦)、β受体阻滞剂(如美托洛尔)和利尿剂(如氢氯噻嗪)均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用,而尚无有力证据支持哪一种药物有显著优势[13];
但同期中国学者的CSPPT(ChinaStrokePrimaryPreventionTrial)研究结果提示依那普利联合叶酸治疗较单独依那普利治疗可以显著降低合并高血压的高危脑卒中风险人群的首次缺血性卒中及总体卒中的发生风险,其中缺血性卒中首次发生风险发生率降低约24%[14]。
在SCOPE高血压研究人群中发现采用ARB(坎地沙坦)为基础的治疗可以降低非致死性脑卒中27.8%,使所有卒中的发生下降23.6%[15]。同时国际著名的高血压伴左室肥厚患者LIEF研究采用以氯沙坦为基础的治疗观察5年,与对照组阿替洛尔相比可以降低脑卒中的风险24.9%[16];而年另一项关于β受体阻滞剂降压与预防心脑血管疾病的荟萃分析结果则提示阿替洛尔可能增加老年人群的卒中发生风险(相对危险比1.17,95%置信区间1.05-1.30)[17]。
降压药物尽可能选用长效、平稳、并对清晨血压控制良好的药物,在单药不能达标时尽可能联合治疗以实现早期达标,在联合方案中单片固定复方具有疗效好、依从性高、不良反应低的优点。关于高血压患者的降压目标值,应当根据患者的脑卒中及其他靶器官合并症(如心肌梗死)等风险制定合适的靶目标值。
此外,有研究结果显示高血压前期(-/80-89mmHg)相比理想血压水平(/80mmHg)仍是增加卒中发生风险的独立因素[18]。的SPRINT(theSystolicBloodPressureInterventionTrial)研究结果提示对不伴有糖尿病的中危心脑血管疾病风险人群积极降压(收缩压低于mmHg)相对标准降压(收缩压低于mmHg)可以进一步显著降低主要心脑血管病事件的发生风险,但积极降压组的治疗相关副反应也明显增加[19]。
二、脑卒中急性期血压管理
2.1指导规范
卒中发病24小时内应密切监测血压,尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性;对自发性脑出血急性期收缩压超过mmHg的患者,推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压mmHg,同时严密观察血压水平的变化;对蛛网膜下腔出血患者,应当将血压控制在收缩压mmHg的水平,同时应当注意保持脑灌注压;对缺血性卒中,若预备进行血管再通治疗,推荐应用静脉注射药物(如乌拉地尔、尼卡地平等)将血压控制在/mmHg以下。若未进行血管再通治疗,而且血压不超过/mmHg,不推荐早期过度积极的药物降压,建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。
2.2证据
卒中发生后,急性期(通常其定义为卒中发病2周内,其中发病24小时内的血压水平对治疗决策的影响较大)血压的变化因卒中类型不同存在显著差异[20]。其中出血性卒中的首次收缩压较之前平均水平显著升高,而且这种变化可在发病前数天至数周开始出现,在发病24小时内又下降明显;而缺血性卒中的首次收缩压较之前平均水平仅轻微升高,在发病24小时内也无显著下降[20]。
此外,卒中后急性期血压升高对临床预后的影响也因卒中类型不同而存在差异,卒中急性期收缩压超过mmHg可以显著增加出血性卒中的死亡及不良预后风险,但对缺血性卒中无明显负性影响[21]。卒中急性期血压升高原因主要包括:疼痛、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态和病前存在的高血压等。此外,小部分脑卒中患者可出现急性期低血压,其可能的原因包括主动脉夹层、血容量减少以及合并心输出量减少等疾病。此时,应积极查明原因,给予对应病因处理。
关于出血性卒中的急性期血压管理,目前的证据支持严格控制自发性脑出血的急性期血压水平以减少血肿体积扩大和病情加重的风险。年发表的INTERACT研究(theIntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial)结果表明脑出血的早期降压治疗是相对安全和可行的[22]。
随后年发表的亚洲人群为主的INTERACT-II的RCT结果进一步证实:自发性脑出血患者在发病1小时内收缩压降压至mmHg以下的积极降压治疗组相对收缩压控制在mmHg以下的标准降压治疗组可以显著改善3个月的总体临床预后(比值比0.87;95%置信区0.77-1.00)[23]。
年一项前瞻性多中心亚洲人群的观察性研究结果也提示自发性脑出血患者在发病3小时内高水平收缩压与3月不良预后结局明显相关(收缩压每升高10mmHg对应的比值比为4.45;95%置信区间为2.03-9.74),同时结果还提示过度降低收缩压可能增加不良预后事件,且收缩压在mmHg可能是减少不良预后事件的最佳收缩压水平[24]。
年ICHADAPT(ICHAcutelyDecreasingArterialPressureTrial)研究的一项事后分析结果也提示脑出血的收缩压降至mmHg不会引起血肿周围的水肿带扩大[25]。但年的ATACH-2(IntensiveBlood-PressureLoweringinPatientswithAcuteCerebralHemorrhage)研究却因中期分析结果提示积极降压治疗(收缩压目标值-mmHg)相对标准降压治疗(收缩压目标值-mmHg)的无效性而提前中止,其未能证实INTERACT-II结果中ICH病人积极降压的有效性[26]。
值得注意的是,INTERACT-II研究的一项事后分析结果显示自发性脑出血病例的超急性期(发病24小时内)及急性期(发病第2天至第7天)的收缩压变异性(标准差)均与3个月不良预后事件(modifiedRankinScalescore≥3)呈正性线性相关关系;其中超急性期的收缩压峰值及急性期的收缩压变异性是不良预后的最佳预测因素[27]。
这提示自发性脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平,同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。在脑出血急性期降压药物选择上,临床经验表明可用的静脉注射降压药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔等,但应当避免使用硝普钠,因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。
关于缺血性卒中的急性期血压管理,其血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确。由于过高的血压水平是急性缺血性卒中血管再通治疗出血转化风险的独立危险因素[28,29],故基线血压超过/mmHg是血管再通治疗的相对禁忌症;而对未进行血管再通治疗的缺血性卒中患者,由于降压治疗的获益尚不明确,因而对血压不超过/mmHg的脑卒中患者不建议积极降压治疗。
目前的主要循证医学证据如下:9年的CHHIPS(Controllinghypertensionandhypotensionimmediatelypost-stroke)研究[30],年的CATIS(TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke)研究[31]和年的ENOS(Efcacyofnitricoxide,withorwithoutcontinuingantihypertensivetreatment,formanagementofhighbloodpressureinacutestroke)研究[32]的结果均提示缺血性卒中急性期药物降压治疗虽然相对安全,但并不能带来明显临床获益;此外,年发表的CASSACS(TheContinueOrStoppost-StrokeAntihypertensivesCollaborativeStudy)研究[33]结果也提示卒中(缺血性卒中占95%)发病2周内继续服用降压药物不会带来明显的降压相关副反应。
年发表的SCAST(TheScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial)研究[34]结果还提示坎地沙坦降压组较安慰剂组急性期降压治疗不仅不会改善6个月的临床预后,反而可能增加急性卒中后6个月的全因死亡率,而且该研究的长期随访结果也未提示急性期降压治疗的临床获益[35];年一项荟萃分析结果纳入13项RCT的例研究对象的数据分析结果也提示缺血性卒中早期降压不能带来更好的临床预后(相对危险比为1.04,95%置信区间为0.96-1.13)[36]。而年的另一项荟萃分析结果提示早期降压不但不能带来临床获益,还可能增加卒中发病30天的死亡风险[37]。
三、脑卒中二级预防中的血压管理
3.1指导规范
对脑卒中患者,建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险;其中大多数情况下,推荐标准降压目标为≤/90mmHg,耐受的情况下可降至≤/80mmHg的理想血压水平;降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性;降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身,需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。
3.2证据
高血压是脑卒中复发的重要独立危险因素,持续有效控制血压可以显著降低脑卒中事件的复发风险。一项包括7项随机对照研究的系统荟萃纳入例脑卒中的分析结果表明降压治疗可显著降低所有脑卒中事件(比值比为0.76;95%置信区间为0.63-0.92)和非致死性脑卒中事件(比值比为0.79;95%置信区间为0.65-0.95)的复发率,同时致死性脑卒中及血管性死亡事件发生率也有下降趋势[38]。年的中国PATS研究(post-strokeantihypertesivetreatmentstudy)[39]和6年国际合作的PROGRESS(perindoprilprotectionagainstrecurrentstrokestudy)研究的一项事后分析[40]结果均表明降压治疗可明显降低国人的脑卒中复发危险。而且PROGRESS研究中的中国亚组的脑卒中病例
随访6年后的数据显示降压治疗减少脑卒中复发风险的获益持续存在[41]。
关于脑卒中二级预防降压药物的选择,药物的疗效及安全性、患者的服药依从性和经济费用等因素是临床医生需要慎重考虑的内容。尽管脑卒中二级预防的最佳降压目标尚无统一意见,但目前已经有许多循证医学证据发布。
年一项纳入例非心源性脑卒中病例平均随访2.5年的事后分析结果显示收缩压水平过低(mmHg)和过高(mmHg)均与脑卒中复发风险增加显著相关[42]。
年一项纳入32个RCT数据的荟萃分析结果支持降压至/90mmHg以下可增加预防心脑血管疾病及死亡事件的临床获益,同时也提示更积极的降压目标(如/80mmHg以下)可能进一步降低卒中发生风险,但对其它心血管事件等指标并无获益[43]。
年两项关于最佳收缩压降压目标的荟萃分析更新结果则显示更积极降压目标(收缩压mmHg)可以显著降低卒中及其它主要心血管病事件的发生风险[44,45],同期另一项发布于lancet杂志的荟萃分析进一步支持了积极降压目标(收缩压mmHg)相对标准降压目标(收缩压mmHg)可以显著降低卒中(相对危险比下降22%)、心肌梗死(相对危险比下降13%)、主要心血管病事件(相对危险比下降14%)、蛋白尿(相对危险比下降10%)和肾脏病变(相对危险比下降19%)等风险[46]。
而年的另一项关于亚裔人群降压目标的荟萃分析结果则支持将/80mmHg作为预防心血管病事件的降压目标[47]。因而目前多数国内外相关指南[48,49]推荐≤/90mmHg作为标准目标值,而将≤/80mmHg作为理想目标值;年美国成人高血压指南(theEighthJointNationalCommittee,JNC8)[50]根据年龄将60岁以上人群的收缩压目标值定为mmHg,而将60岁以下及合并糖尿病或慢性肾病人群的收缩压目标值定为mmHg。
关于脑卒中二级预防降压药物的选择,证据提示目前常用的5种降压药物:钙离子通道拮抗剂(如硝苯地平)、ACEI(如依那普利)、ARB(如缬沙坦)、β受体阻滞剂(如美托洛尔)、利尿剂(如氢氯噻嗪)均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用,而且尚无有力证据支持哪一种药物有显著优势[13];而对于患者的服药依从性问题,年一项研究结果显示:固定剂量联合(fixed-dose白癜风的偏方有哪些云南专业白癜风医院
当前时间：