第四节康复治疗
（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗
本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。
一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组（functionalreorganization）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。
l康复治疗目标：
l恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；
l恢复步行能力，改善步态；
l增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；
l合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。
l软瘫强化治疗患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.
l软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。
l1.软瘫强化治疗内容：
l紧张性反射（tonicreflex）
l联合反应(associatedreaction)
l共同运动（synergymovement）
lRood感觉刺激
l运动再学习
l2.床上和床边活动训练：
lBobath握手见图2-6
l上肢自助被动运动见图2-7
l双侧桥式运动见图2-8，单桥训练见图2-9
l活动桥式运动
l牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩
l牵张腘绳肌见图2-10，图2-11
l仰卧及俯卧位屈膝运动
l起立床训练
l体位转移训练：仰卧位的侧方移动，向健侧、患侧翻身
l床上坐起训练
l图2-6Bobath握手
l图2-7上肢自助被动运动
l图2-8双侧桥式运动
l图2-9单桥训练
l图2-10牵张腘绳肌
l图2-11牵张腘绳肌
l坐位及平衡训练
l床上坐位见图2-12
l椅上坐位放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱见图2-13
l坐位平衡训练。
l坐-站立及站立平衡训练:患肢负重、坐-站立、站-坐位、站立平衡训练
l
l图2-12床上坐位
l图2-13椅上坐位握小立柱
l步行训练：
l踝关节选择性背屈和跖屈运动训练
l加强患侧下肢负重和平衡功能训练
l向后方迈步训练
l骨盆和肩胛带旋转训练
l上下楼梯训练
l减重步行训练
lADL训练：
l穿衣训练
l进食训练
l个人卫生训练
l作业训练：
l肩、肘、腕的训练
l前臂旋前或旋后训练
l手指精细活动
l改善协调平衡训练
l支具和器械应用：
l-助行器和轮椅的使用
l-矫形器的使用
l-其他:器械助动康复训练和ADL训练
l其他康复治疗：
l-物理因子治疗
l-中国传统的康复治疗
（三）恢复中后期康复治疗
本期约相当于Brunstrom运动分期的4～6期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。
相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。
1．上肢和手的治疗性活动
要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，
近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体
远端关节的功能恢复（如手功能的改善与恢
复）
2．下肢的治疗性活动
主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈
膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1、2跖骨间。
3．步行训练
（1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练
（2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练
（3）向后方迈步训练
（4）骨盆和肩胛带旋转训练
（5）上下楼梯训练
（6）减重步行训练
4．作业性治疗活动
5．辅助器具的应用
（四）后遗症期的康复治疗
本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。
三、感觉障碍的康复治疗
l感觉训练基本原则：
l纠正异常肌紧张使其正常化
l抑制异常姿势和病理运动模式
l施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作
l充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现
l同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具
l根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂
l感觉训练内容：
l触摸木箱中放置的圆球、方块
l视觉代偿
l上肢运动功能的训练时在木钉外加材料
l患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料
l位置觉障碍和运动觉障碍结合训练
l书写练习划曲线、用线格纸添字
四、言语障碍的康复
l经典疗法或刺激疗法
l失语症的康复是促进和刺激言语
l直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等
l间接训练针对训练内容进行
l实用交流能力训练等
l构音障碍的康复
l积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸
l言语失用症康复
l用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言
五、吞咽障碍的康复
l脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。
l脑卒中吞咽障碍涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、消化功能、认知功能、心理功能、全身情况等多种因素
l康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、食物及进食适应。
六、认知障碍的康复
6方面治疗：
逻辑思维
分析综合
交流表达
数据计算
记忆训练
社会活动
七、心理障碍的康复
l卒中后心理障碍主要是抑郁症
l治疗主要涉及认知-行为心理治疗
l药物治疗
l-氟西汀（百忧解）10～20mg每日1次
l-罗帕西汀（赛乐特）10～20mg每日1次
l-舍曲林（sertraline）50mg每日1次
八、脑卒中的特殊临床病症处理
l（一）肩-手综合征(SHS)
l表现肩痛、手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤剧）、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩。
l临床经过分三期：第Ⅰ期，手突然浮肿，被动活动时疼痛；第Ⅱ期，出现自发痛是此期特点，手的水肿可减轻；第Ⅲ期，又称后遗症期，水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手，活动能力永久丧失，形成固定的有特征的畸形手。
l治疗：
l用1～2mm的长线，从远端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上
l冷疗有止痛、解痉、消肿作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分钟，1次/日。
l主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。
l患侧上肢的被动运动。
l交感神经阻滞。
l类固醇制剂可口服或肩关节或腱鞘注射。
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