近年来，脑小血管病逐渐成为国际热点话题。小卒中是导致大卒中、其他血管事件及痴呆的重要因素。笔者从医数十年来，深刻体会到脑血管病以及痴呆是影响老年人群生存质量的重要疾患，一旦发生就难以逆转，而在此之前患者多数已存在预警病变。小卒中作为大卒中和痴呆的重要预警因素，如何对其进行早期干预应引起临床医师更多的重视和思考。
“小卒中”也称“亚临床卒中”，通常指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生忽视，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中。因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”。临床上通常表现为一过性症状如头晕、头痛、视物不清、言语不利和肢体麻木等，极易被临床忽视。
尽管小卒中症状隐蔽，但其实已经有了器质性损害，包括：
①腔隙性梗死，这类梗死范围直径不会超过15mm，且不在关键部位，所以常常无明显症状。无症状脑血管病80％都是腔隙性脑梗死所引起的。
②脑白质疏松，尽管没有脑梗死，但其表现为慢性缺血改变。
③脑微出血，这类损害出血很小，一般无症状，只有通过特殊检查才能被发现。其他也有不少患者表现为皮层功能受损及情感改变，如记忆力减退，注意力不集中，认知功能下降，甚至抑郁、焦虑不安等，如未进行全面临床查体及神经影像学检查，特别是在老年人中，容易被误诊。
小卒中比大卒中更常见，是最常见的卒中类型。世界卒中日宣言指出：亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍。目前，我国有明显症状的卒中患者约有万，而无明显症状的卒中患者约有万。如果年龄超过45岁，有1/10的人会有小卒中。据统计，亚临床卒中的发生率为12％~25％，在老年人中更常见，缺血性卒中的神经影像学改变可见于高达33.5％无卒中病史的老年人群。
小卒中造成的后果并不“小”，其可明显增加患者卒中和死亡风险。跟踪观察研究发现，一过性单侧肢体麻木发生后3~5年，约有半数以上的人发生典型的脑卒中。出现无症状脑梗死后1~5年，患者发生大面积卒中的风险会增加1.6倍，总体死亡风险会增加1.8倍。前瞻性队列研究表明，小卒中或TIA（一过性脑缺血）后卒中发病风险均明显增加。
小卒中是导致认知功能损害/痴呆的重要病因。小卒中反复发生可导致缺血性神经元病变，从而导致认知功能损害，甚至痴呆。在一项纵向社区调查中，23％的血管性痴呆归因于大血管病，50％归因于小血管病，16％归因于混合性病变。世界卒中日宣言明确指出：亚临床（无症状）卒中可影响思维、情绪和人格。年世界卒中日主题即定为“小卒中，大麻烦”，其中的“大麻烦”除指亚临床卒中会继发临床卒中或症状性卒中外，还特别强调了亚临床卒中与认知功能减退之间的密切联系。《卒中》（Stroke）总编阿尚斯基（Hachinski）在寄语世界卒中日中提到，每3个人中就有1个人在一生中会罹患卒中、痴呆或上述两种疾病，而亚临床卒中合并亚临床阿尔茨海默病可能是卒中和痴呆发病的基础。
多项研究证实，亚临床卒中与认知功能损害相关。吉尔（Giele）等在筛查研究中发现，隐匿性脑梗死患者在随访过程中认知功能下降得更快，发生认知功能损害和痴呆的风险至少增加2倍。Nun研究发现，即使只有1~2个腔隙性梗死灶，也会使痴呆的风险大大增加约20倍。朗斯特雷斯（Longstreth）等研究显示，脑白质病变的恶化程度与认知功能下降显著相关（图2），德贝塔（Debette）等荟萃分析显示脑白质高信号与卒中（HR=3.3，95％CI2.6~4.4）、痴呆（HR=1.9，95％CI1.3~2.8）和死亡（HR=2.0，95％CI1.6~2.7）的风险升高均显著相关。因此，亚临床卒中与症状性卒中一样，对认知功能损害和痴呆有着不可忽视的影响。
因此，有效控制高血压、吸烟、酗酒、糖尿病和高脂血症等危险因素。早期预防、及时治疗提高生活质量。
作者简介：李珊珊，医院住院医师
个人学术专长介：脑血管病头晕/眩晕
文章来源：红手环
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