作者：陈灿（医院） 陈文江（医院）
心血管疾病为危害人类健康的重要疾病，为患者和社会带来严重负担。目前研究发现心血管疾病与吸烟、性别、不合理膳食、高血脂、高血糖、遗传、心理因素等因素有关。关于情绪因素与心血管疾病发生的研究还较少，而且主要是集中在焦虑和抑郁方面，关于愤怒与心血管疾病发生的研究还较少。本文就愤怒情感与心血管疾病发生的相关关系进行阐述，以期为心血管疾病防治提供新依据。
随着我国经济发展、社会转型，我国疾病流行病学趋势也发生转变，目前，心血管疾病已经成为危害我国居民健康的首要病因及首要死因，并为社会带来严重负担。据年我国心血管病报告，我国心血管疾病（包括CHD、脑卒中、心衰、高血压等）患病人数约3亿，基本每10个成年人中就有2人患有心血管疾病；疾病发病率呈上升趋势，估计未来人数将更多。且死亡率也呈上升趋势，估计每年约万人死于心血管疾病，估算约每10秒钟即有1人死于心血管疾病。
心血管疾病发病机制目前多认为与遗传（包括单基因和多基因遗传）、环境、吸烟、性别、肥胖、高血脂、家族史、不合理膳食、炎症等有关，并可经过相应防治取得相应治疗效果。但是随着社会转型和心血管疾病研究模式（由传统单一危险因素研究转变为生物-社会-医学模式综合研究）的转变，越来越多的新型危险因素被发现，如miRNA、性格、药物服用、微量元素摄入、情绪因素等；愤怒（anger）也是人类基本情绪之一，而且基本每个人都会产生的情绪，只是频率和程度可能不一样。早在20世纪50年代，国外研究就已经开始注意到愤怒与冠心病（CHD）发生之间存在一定关系；而国内关于情绪因素的研究多集中在焦虑、抑郁对心血管疾病的影响方面，关于愤怒与心血管疾病关系方面研究还基本处于空白阶段。
1简介
愤怒在医学领域的定义主要是由该研究领域权威学者Spielberger提出，主要是指一种由不同强度的感受组成的情绪状态，从轻微的激惹或恼怒到狂怒或暴怒；并将其划分为认知（cognitive）、情感（emotional）和行为（behavioral）三个维度，不同维度的愤怒可能对心脏造成不同损害，认知维度即感受到敌意（hostility）；情感维度的愤怒（anger）为感受到不公平（unjustly）和恼怒（arousal）；行为维度即愤怒的表达（expression）。目前关于愤怒的研究主要集中在anger和hostility。
2愤怒研究量表
关于愤怒的研究，主要是采用愤怒量表进行研究。愤怒研究量表主要有Spielberger状态-特质愤怒表达问卷(State-TraitAngerExpressionInventory，STAXI)、Buss-Durkee敌对问卷、Novaco愤怒问卷（Novacoangerscale,NAS）、激怒问卷（provocationinventory,PI）、临床愤怒评定量表(wardangerratingscale,WARS)和CookMedley敌意量表（Cook–MedleyHostility,Ho)等。其中STAXI主要是从情感维度测量愤怒情况；而Ho主要从认知维度评估愤怒情况，其源于明尼苏达人格问卷（MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory）；NAS包括三个量表，从认知、情感、行为进行评估；PI是测量愤怒表达的量表；WARS主要是临床应用的测量愤怒表达的量表。目前常用的量表为STAXI，其由状态-特质愤怒量表(State-TraitAngerScale,STAS)和愤怒表达量表(Angerexpressionscale,AX)组成，而STAS又由状态愤怒量表(StateAngerScale,SAS)和特质愤怒量表(TraitAngerScale,TAS)组成。SAS主要评估一个人当前感受到愤怒的程度，而TAS主要评估一个人是否容易愤怒的特征；AX主要从愤怒向内(anger-in)、愤怒向外(anger-out)、愤怒控制(anger-control)三个方面评估愤怒的表达情况，愤怒向内主要测量个体压制愤怒感受的倾向；愤怒向外主要测量个体以外显的方式表达自己的愤怒倾向；愤怒控制用来测量个体成功消除愤怒感受的能力。
3愤怒与心血管疾病关系
目前关于愤怒与心血疾病发生关系的研究较少，尤其是国内基本处于空白阶段。现有的研究主要表明：愤怒与CHD、心力衰竭、心房颤动、代谢综合征等心血管疾病发生有关系。
3.1愤怒与CHD
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。CHD是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病出现症状或影响人们日常生活、工作，或致残，严重的致死则多发生在40岁以后，男性发病早于女性。CHD严重危害着我国居民的健康，随着生活方式的变化，我国CHD发病率逐年增加，尤其是心肌梗死（myocardialinfarction，MI）带来的危害尤甚。目前多认为CHD与遗传、高血脂、高血压、高血糖、肥胖、胰岛素抵抗、性别、吸烟等因素有关，关于情绪因素，主要也是集中在抑郁和焦虑，而对于愤怒的研究较少。
ARIC(atherosclerosisriskin
最近Mostofsky等对愤怒和心血管疾病发生进行了一项系统性评价和meta分析，该研究检索了到年的文献进行分析，最后共纳入9项研究进行评价，总共包含例心肌梗死患者、例急性冠脉综合症患者、例缺血性卒中患者、例脑出血患者和例心律失常患者。荟萃分析发现：愤怒发生2小时后，心血管疾病事件发生率增加。心肌梗死或者急性冠脉综合症发生相对风险为4.75（2.50,8.99），缺血性脑卒中发生相对危险度为3.62（0.82,16.08），而颅内动脉瘤发生风险为6.30（1.59,24.90），室性心律失常发生相对风险为3.20（1.80,5.69），详见图1。
图1愤怒发生2h与心血管疾病关系meta分析森林图
另一项关于愤怒与心血管疾病发生关系的大型meta分析由Chida等在年发表在JACC杂志，该研究共纳入44项研究，其中25项主要针对健康人群CHD发生与愤怒关系的研究，另外19项为CHD人群。该meta分析只要涉及名健康个体和名CHD患者，分析结果发现：在健康人群中，愤怒导致CHD发生的危害度为1.19(95％CI:1.05-1.35,p=0.)，而在CHD人群中，愤怒与CHD的危害度为1.23(95％CI:1.08-1.42,p=0.)，详见图2，结果提示愤怒与CHD发生密切相关。该项研究同时提出针对该类CHD的治疗，不仅仅需要常规药物治疗，也应该从心理因素进行治疗并适当给予人文关怀，减轻该类患者精神负担。
另有研究对愤怒表达研究（采用AX量表）发现，愤怒向内比愤怒向外具有更高危险性，在对名男性进行9年随访研究后发现，愤怒向内的男性人群CHD发生更高，二者呈现相关性。Krantz等对初步诊断可能患有CHD的女性患者的研究发现，愤怒向外与经冠状造影确诊为CHD患者的几率显著相关。
图2愤怒与CHD关系meta分析森林图
3.2愤怒与心力衰竭
心力衰竭几乎是所有心脑血管疾病的最终表现形式，为我国带来严重经济负担和社会负担，其发生主要和器质性心脏病有关，关于其他因素研究还较少。
Kucharska-Newton等对ARIC研究中名居民进行TAS量表调查，按照TAS量表积分对整个人群分为三类：低特质愤怒人群（lowanger，特质得分10-14）、中特质愤怒人群（moderateanger，特质得分15-21）、高特质愤怒人群（highanger，特质得分22-40）。经过研究发现，男性高特质愤怒的人群相对于低特质、中特质愤怒人群心力衰竭发生相对危险度（relativehazard）为1.44(95％CI=1.23-1.69)，并在进行并发症和其他情绪因素如抑郁等校正后，男性高特质愤怒的人群心力衰竭发生相对危险度为1.26(95％CI=1.00-1.60)。该研究提示在男性心力衰竭患者中，进行愤怒倾向评估可能对患者临床治疗和预防能够起到关键作用。
3.3愤怒与心房颤动
心房颤动（房颤）是最常见的具有临床意义的心律失常，是指心房电活动严重紊乱，产生快速无序的颤动波，导致心房功能恶化，有效收缩减少。AHA/ACC/HRS最新房颤指南指出：60岁以下人群房颤发病率约为1％，发病率随着年龄增加显著升高，在75到84岁人群中其发病率为12％；且在80岁以上入院患者中，约1/3患有房颤。美国年房颤发病率为3.68/，预计年将有1万房颤患者。国内大规模流行病学研究显示我国居民房颤发病率为0.77％，估计我国房颤患者在万以上；而且据年我国心血管疾病报告发现房颤在心律失常中比例约占35.0％。房颤发病机制多认为和心房结构重构、电重构、自主神经重构有关，房颤一般并非单一疾病，往往伴随器质性心脏病而发生，主要是伴随高血压、CHD、瓣膜病等发生，然而孤立性房颤（Loneatrialfibrillation）为例外。
Eaker等在Framingham子代研究（FraminghamOffspringStudy）中，通过对名18到77岁的个体进行10年随访研究发现：在男性人群中，愤怒与房颤的发生相关，，而且该类人群死亡率更高。在进行年纪、糖尿病、高血压、心肌梗死病史、心力衰竭病史和瓣膜病等因素校正之后，具有特质愤怒的人群的房颤发生相对危险度为1.1（95％CI=1.0-1.4，P=0.04)，有愤怒症状的人群房颤发生相对危险度为1.2（95％CI=1.0-1.4，P=0.)，而具有敌意（即愤怒的认知维度）的人群房颤发生相对危险度为1.3（95％CI=1.1-1.5，P=0.)。同时，在对CHD进行校正后，在男性人群中具有特质愤怒的人群总死亡率相对危险度为1.2（95％CI=1.1-1.4，P=0.01)。然而，该研究发现，在女性人群中，愤怒与心血管疾病发生并没有任何关联。
Potpara等对孤立性房颤研究发现，肥胖、代谢综合、睡眠呼吸障碍低通综合征、酒精、愤怒等都可能与孤立性房颤发生相关，而愤怒与孤立性房颤发生机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺素和交感-肾上腺髓质激活有关，可能导致同型半胱氨酸、肿瘤坏死因子-α、白介素-6、C反应蛋白等升高有关。
3.4愤怒与其他心血管疾病
Everson等发现，对于初始血压正常的中年男性，不论是愤怒向内还是愤怒向外，得分每升高1分，4年后患高血压的风险均相应升高12％；愤怒向外得分位于前1/3的受调查者发生高血压的概率是后1/3的2倍。
另一项研究中发现，愤怒表达强度与血液中胆固醇含量呈U型曲线关系，即过度的愤怒表达和过度的愤怒压制均会导致血液内的胆固醇含量升高，进而危害到心血管健康。
Bleil等研究发现，愤怒特质与未接受过治疗的男性高血压患者颈动脉内膜中层厚度(carotidarteryIMT，CIMT)值相关，且为独立危险因素。另一项对处于绝经期和绝经期后健康女性的追踪发现，愤怒特质得分能够预测她们3年后的CIMT值升高。前文提到的ARIC研究不但在全部调查人群中发现了愤怒特质与CIMT值相关，而且发现这种相关在不同性别和种族间存在差异，其中以黑人男性最为明显。
Lampert等对例ICD置入患者研究发现，相对于对照人群，室性心律失常的发生与愤怒相关，而且ICD置入患者愤怒发生后休克发生相对危险度为1.8（95％CI=1.04–3.16，p0.04)。另有Burg等同样利用上述研究人群发现，高特质愤怒和中特质愤怒人群休克发生率较低特质愤怒人群要高，室性心律失常的发生的频率和时间都比低特质愤怒人群高。
4展望
心血管疾病为我国乃至全世界都带来了沉重的负担，防治心血管疾病成为当前刻不容缓的重大策略。我国心血管疾病的防治在过去30年的努力后，取得重大突破，如风心病、心力衰竭、一些特殊类型心肌病（克山病等）等发病率明显下降。然而，由于生活方式的转变，CHD、高血压等疾病发生却逐年增加，心血管疾病仍然是我国疾病头号杀手，且城市和农村发病率差异越来越小。目前对于心血管疾病防治主要是药物和生活方式干预，而心理因素、情绪因素方面还需要加强，尤其是在愤怒与心血管疾病方面，国内基本处于空白。近20年来，国外在愤怒与心血管疾病关系方面的研究正在逐步深入和细化，并取得上述进展；综合上述研究来看：愤怒与心血管疾病密切相关，可能与CHD、房颤、心力衰竭、高血压等心血管疾病都有关联，而其发生具体机制还有待研究。愤怒与心血管疾病的发生可能与愤怒表达的类型不一定有关系，但是可能与愤怒的强度和频率有关。国内虽然也有研究探讨情绪因素对心血管健康的影响，但更多的是集中在对焦虑和抑郁的研究。我国心血管疾病人群数量庞大、心血管疾病类型众多，而且随着我国社会发展，愤怒与心血管疾病关系研究具有研究价值。
随着医学模式向医学-生物-社会模式的转变，我们更应该注重心理因素、情绪因素等与心血管疾病的关系，在防治时，应多给予患者心理支持和人文关怀，以彻底减轻患者病痛与精神负担，从而提高患者生存质量和减轻社会负担，这也体现出人文关怀可能在心血管疾病防治领域具有重要作用。面对我国庞大的心血管疾病人群和复杂的病因及危险因素，我们可以借鉴国外经验，用STAXI、Buss-Durkee敌对问卷、NAS、PI、WARS和Ho等量表或者编写符合我国国情的愤怒调查量表进行大规模流行病学调查，探讨愤怒与心血管疾病关系；进而进行相关发生机制研究，从而为我国心血管疾病的防治提供基础数据和临床治疗新途径。
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