为什么要重视脑卒中后抑郁（PSD）?
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脑卒中后抑郁症的患病率
在美国和全球范围内,脑卒中后抑郁和焦虑都很常见,而且与死亡和功能转归不良风险增高有关
有证据表明,抑郁风险随若脑卒中严重程度的加重而增
有报道显示,脑卒中幸存習的抑都发生宝高达33%,脑卒中后第一个月报告的事件抑都率最高,虽然发病率可能时间而下降,但相当一部分人的PSD可能会持续数年
抑郁和焦虚的共病至少在三分之一的脑卒中患者中发生,尽管随若时间的推移病情逐渐恢复,五分之一的患者在五年后仍然普追存在
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脑卒中后抑郁对卒中预后的影响
虽然效善脑卒中后抑郁是否与患者功能改善独立相关尚无定论,但抑郁会对患者参与康复治疗的积极性产生不利影响
Shimoda和Robinson报道,广泛性焦虑症合井卒中后抑郁会延迟ADL的恢复井导致总体社会功能碱退.遗憾的是,极少有研究对脑卒中后广泛性焦虑症的治疗和恢复进行探讨
有研究指出,PSD会严重损害患者的日常生活能力,在相似的卒中程度下,PSD较非PSD患者的日常生活能力显著下降,且表现出更严重的残疾程度
临床研究发现,PSD可能加重卒中愚者认知功能的损害
脑卒中后认知、情感功能障碍严重影响患者生存质量
除躯体功能障碍外，认识、感情方面的病残是影响卒中后生存质量的重要因素。
认识脑卒中后抑郁和情绪障碍
1定义
2.危险因素
3病变部位和抑郁症的关系
4预防
5评估和筛选
6康复治疗
01
定义
脑卒中后抑郁(PSD)是指发生于脑卒中后,表现出脑卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征,常伴有躯体症状
表现：
闷闷不乐
大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐,甚至痛苦
兴趣丧失
对平时所爱好,有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做井从中获得愉悦
容易疲劳
每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年。
02
脑卒中后抑郁症的危险因素RiskFactors
年龄越小，越容易引发焦虑、抑郁等精神障碍，还包括愤怒、无助、情绪失控和冷漠等。
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脑卒中病变部位与抑郁症之间的可能关系
PSD与卒中病灶部位的相关性一直是研究和争论的热点,在研究脑卒中部位与抑郁症之间关系的研究中,脑卒中位置对脑卒中后抑郁风险的影响尚未确定。
多数研究认为,人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关,并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关健部位,病灶距离额极越近,PSD发病率越高,抑郁症状越严重。
一项以MRI为基础的中国患者的队列研究发现PSD患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高,但是左右两侧大脑半球井无差异
卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关
脑卒中患者比创伤性脑损伤患者经历更大程度的抑都和情绪障碍(5级证据)
04
脑卒中后抑郁症的干预（简略）
早期的抗抑郁药物治疗与降低脑卒中后抑郁的风险有关,但仍需要进一步研究来评估治疗的持续时间和开始治疗的最佳时机(1级证据)
氟西汀+西酞普兰+米那普仑+舍曲林
氟西汀：是预防PSD的有效治疗药物（1a级证据）
西酞普兰：能帮助改善脑卒中患者的情绪，并成功地预防抑郁症（1a级证据）
米那普仑：在预防抑郁症方面可能是有效的（1b级证据）
舍曲林：没有充分证据表面能预防抑郁症
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脑卒中后抑郁症的筛查和评估
对PSD进行筛查时，需要考虑三个关节因素
◆筛查工具检测PSD的有效性和可靠性
◆对PSD进行治疗是否改善抑郁症状、生活质量、功能结局和死亡率
◆对PSD进行筛查是否改善疗效
通常使用的抑郁量表的灵敏性和特异性都较高,但在繁忙的临床实践中可能不可行。此外,有证据表明PSD与抑郁症的诊断有显著不同。
通常使用的量表
◆流调用抑郁自评量表（theCenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale,CES-D）（1a级推荐）
◆汉密乐顿抑郁量表(HamiltonRatingScaleforDepress(HAM-D)(1a级推荐)
◆患者健康问卷(PatientHealthQuestionnaire-9,PHQ-9)可能更为实用,是一种有效的脑卒中后抑郁的诊断工具
◆脑卒中后抑郁测量表(thePost-StrokeDepressionPredictScaie,DePres)一种新的PSD工具,可能在检测卒中后抑郁时有用(5级证播)
06
脑卒中后抑郁的康复治疗
治疗总则
综合运动心理治疗,药物治疗和康复训练等多种治疗手段,以期待达到最佳的治疗效果。
如果出现下列情况之一,建议精神科医师会诊或转精神科治疗
1、重度PSD
2、伴有自杀风险(自杀想法和/或自杀行为)
3、治疗效果不明显如复发性即郁难治性抑郁抑郁症迁延难治
4、件有精神症状
治疗方法
运动、丰富环境
重复经颅电刺激
高压氧治疗
音乐治疗
针灸治疗
推拿治疗
一项Cochrane评价报道,体育锻炼对抑郁症状有着很大的临床影响,标准化均数差(standardizedmeandifference,SMD)为-0.]
一项系统评价提示,体育锻炼能有效治疗抑郁症,特别是对于抑郁症状较重的患者
在一项包含13项研究（n=）的荟萃分析中，Eng和Reime发现，卒中后抑郁症状在锻炼超过4周后立即缓解（SMD-0.%CI-0.26~-0.01）在卒中恢复的亚急性和慢性阶段，锻炼对抑郁症状似乎都具有轻微的改善作用，但这些效果在锻炼终止后不会持续存在。
综上所述，锻炼作为减轻卒中患者抑郁症状的一种潜在治疗方法可能是有用的
基于大脑功能重组理论的康复新方法:TMS神经调控疗法
《国际神经调控协会》:神经调控疗法就是通过定向刺激特定神经位点,以改变神经活动水平,发挥治疗效应
经颅磁刺激(TMS)技术是一种无创、无痛、安全的神经调控疗法,可直接作用于中枢神经系统,调控神经活动,改善异常脑区功能。
电磁感应现象通电导体周围存在磁场,变化的磁场又可以使导体产生感应电流。
人体神经细胞具有静息电位,受到电流刺激会产生动作电位,兴奋神经引出生物效应。
◆rTMS可以引起多种神经递质的释放,如多巴胺(DA)、乙酰胆碱谷氨酸胺,这些递质是对记忆障碍、运动障碍、情感障碍、帕金森病有效的原因。
◆高压氧疗可以改善脑卒中后抑郁（1a级证据）
高压氧联合氣西汀(Yanetal.)和地塞米松(Caoetal.)等抗抑郁药物可以改善抑郁评分但联合治疗对神经恢复的影响
仍不确定。
◆关于音乐治疗对脑卒中后抑郁的影响是相互矛盾的,需要更多的研究来确定音乐治疗对卒中后抑郁的影响(1b和2级证据)
上述研究表明,音乐庁法井没有显示出情绪或情绪行为的显著改善,需要更多的研究来评估音乐疗法在卒中后抑郁症治疗中的可能作用。
◆采用电针进行密集颅针治疗可改善脑卒中后抑郁症状，但其效果并未得到维持。需要更多的研究来确定针灸对卒中后抑郁的影响（1b级证据）
Wayne等人()在一项RCT研究中发现,针刺可以改善一般神经状态,但针刺治疗和假针灸治疗在抑郁评分或功能独立性方面没有显著差异
Manetal.()采用了不同的针刺方法,通过三叉神经感觉通路直接对前额穴位进行电刺激(DCEAS),并结合SSRI体电针。作者指出,虽然在治疗的第一周抑郁评分有显著的改善,但在4周的治疗点并没有持续改善。
◆在按摩治疗后，焦虑可能会得到改善。需要更多的研究来确定按摩治疗对中风后抑郁的影响（2级证据）
结论
抑郁症以及情绪障碍(特别是焦虑)可发生在脑卒中后的任何时间。医院及社区,家庭应重视评估和发现这些问题.加强与患者及其看护者的沟通,基于文化背景进行不同的卒中后评估,尝试多种治疗方案来确定患者的具体疗。
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