导读
后循环卒中由于临床症状颇具混淆性，一直是让神经科急诊防不胜防的一种疾病。近日，BMJ杂志以一个病例做引，梳理了后循环卒中容易漏诊的具体原因，以及有助于诊断的技巧。
典型病例回顾
63岁男性，既往有先兆性偏头痛、高血压和焦虑症病史，由于头痛5天而在当地急诊部门就诊。患者的头痛与以往的偏头痛发作有类似之处，但变得比平时更严重，并且伴有间歇性复视、失衡、言语和吞咽障碍。患者在当地急诊接受静脉输液和镇痛治疗，出院诊断为“偏头痛”。
出院后第2天，患者的症状再次恶化，临床检查发现垂直方向复视，凝视诱发急跳性眼震，共济失调步态，以及右侧过指试验阳性。头部CT和血管造影显示右侧椎动脉V3和V4段（远端）血栓，以及右侧小脑上动脉供血区域梗死；随后的MRI扫描进一步显示了其他部位的后循环梗死（图1）。
图1患者的影像学检查，A、B：轴位T2序列；C、D：轴位DWI序列；E：MR血管造影
可见右侧枕叶和小脑的急性梗死，右侧椎动脉显影突然中断（粗箭头），左侧椎动脉（细箭头）迂曲上行，终止于小脑后下动脉（中断箭头），基底动脉（三角箭头）未接受来自双侧椎动脉的供血，而是显示Willis环的逆行充盈
为什么后循环卒中容易漏诊？
后循环包括椎动脉、基底动脉及其发出的颅内血管，这些动脉共同供应脑干、小脑、丘脑内侧和后外侧、枕叶，有时还供应内侧颞叶和顶叶部分（图2）。
图2后循环动脉供血区域及梗死时的症状
后循环卒中在全部缺血性卒中里约占20%，根据新英格兰医学中心后循环注册研究（NEMC-PCR）的人口统计学数据，后循环卒中患者平均年龄为60.5岁，63%为男性，大约1/4患者出现短暂性脑缺血发作（TIA）。
在所有后循环卒中患者中，超过1/3的患者在急诊首诊时被误诊，这一比例是前循环卒中误诊率的3倍以上。表1说明了后循环卒中比前循环卒中更难识别的原因。
然而，后循环卒中的诊治形势十分严峻，例如小脑梗死很可能进一步恶化，导致梗阻性脑积水和脑干受压，基底动脉闭塞则可能导致闭锁综合征等严重后果。
因为种种的诊断难度，后循环卒中的平均溶栓时间比前循环卒中更晚，即“门到针”时间更长，并且更可能在4.5小时的溶医院。不过也有研究显示，一些患者在症状出现后24小时内也可从动脉内溶栓或机械取栓术中获益。
在本文开头的患者中，由于首诊医生没有注意到复视、吞咽困难和构音障碍的重要性，因此出现了漏诊。此外，偏头痛病史也为医生带来了更为复杂的诊断窘境，具体包括：
?偏头痛患者本身便更容易出现继发于急性局部缺血的头痛；
?先兆偏头痛患者卒中发生率较高；
?偏头痛更常与颈动脉和椎动脉夹层相关；
?偏头痛也可引起暂时性神经功能缺损而无头痛。
如何准确诊断后循环卒中？
仔细的病史采集
临床医生需要
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