吞咽障碍(DeglutitionDisorders)是急性脑卒中后常见的并发症之一，也是脑卒中患者死亡、预后不良的一个独立危险因素[1]。脑卒中吞咽障碍(Dysphagiaafterstroke,DSA)患者常因食物或者液体不能顺利经口进入胃里易引起误吸呛咳和营养不良等显著增加脑卒中患者不良预后风险[2]。
研究表明，卒中3d内吞咽障碍发生率为42％—67％，其中一半导致误吸，1/3发展为肺炎[3]；而误吸可以导致窒息，严重时可直接导致死亡。
以下，根据文献报道简要阐述卒中后吞咽障碍的主要护理研究进展。
1、早期识别
RebeccaS.Bartlett等[4]报道称在美国、加拿大和德国的临床登记研究中，有41%—84%的卒中病例报告了吞咽筛检数据。吞咽障碍的早期识别决定着病人下一步的治疗和康复计划，通常被认为是卒中护理质量指标。目前最经典、最为广泛使用的评估工具是洼田饮水实验，但其只能反映液体误吸而不能发现隐匿性误吸，且存在过度依赖病人主观感受等不足。近年来，国外学者相继研制出标准吞咽功能评估（SSA）、吞咽功能评估量表（GUSS）、护士床旁吞咽障碍筛查（NBDS）、多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST）、电视Ｘ线透视吞咽功能检查（VTSS）等更客观且信度、效度更高的评估工具[5-6]。护理人员应深入学习吞咽解剖、生理知识，掌握常用的评估工具，以便快速准确地识别吞咽障碍。
2、进食管理
国内外研究已证实，通过增稠剂量化评估脑卒中吞咽障碍患者的饮食类型[7]、进食前对患者的基本情况评估、进食环境、进食体位和人工调配食物的选择，摄食中控制每一口量、食团放置位置、进食速度及时间、诱发吞咽反射和运用特殊吞咽技巧及摄食后进行检查评估、口腔清洁等护理指导均有助于增强患者进食的安全性、舒适性，减少患者误吸和呛咳的风险[8]。
3、冰刺激
目前，冰刺激疗法因其简单、安全、有效，医护人员、患者及照护人员都较容易掌握，得到了较多学者认可[9]。方法：嘱患者取30°—45°仰卧位或半卧位，张口充分暴露会厌部，必要时使用开口器，用浸过生理盐水并冰冻过的医用棉签或自制冰棍，以悬雍垂为中心行局部冷刺激。范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部、舌后壁，应尽量做到大范围、长时间地碰触刺激部位，上下、前后、左右交替进行，动作轻柔以不引起病人呕吐反射为宜，每次操作时间数分钟至30min，每天进行２次—５次，每次刺激后嘱病人进行吞咽练习，具体强度、疗程、频率需视病情而定。
4、吞咽功能训练
吞咽功能训练能够加强舌、咀嚼肌、咽缩肌等的运动技能，提高吞咽反射弧的灵活性，刺激并重建受到损伤的神经传导通路。主要包括下颌、面部、腮部、咽喉部等吞咽器官的训练。此外，Muller-Barnaet等[10]研究指出，卒中发病2天内开展语言康复治疗，可有效提高患者吞咽功能，常用的训练方包括松弛训练、呼吸训练、语音训练、减慢言语速度、音辨别训练、克服鼻音化及费力音的训练等。
5、心理护理
大多数吞咽障碍患者伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、恐惧等，最常见的为卒中后抑郁[11]。心理护理能增强患者解决进食困难的信心，通过心理暗示加强其康复信心;多与患者交谈，耐心倾听，引导、鼓励患者及时表达不良情绪，鼓励患者用健手自行进食增强其成就感，积极配合康复治疗。
6、营养支持
卒中早期吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后，而卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。护理人员应对入院患者进行营养风险的筛查评估，需要为患者制定营养支持计划。董小方等[12]研究提出，传统的留置胃管存在一定的弊端和并发症，间歇经口至食管管饲法作为一项新技术，有效避免了传统留置胃管的弊端，但尚需进一步在临床推广验证。
（医院吴玲玉）
参考文献
[1]AHA.AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstrokeregardingendovasculartreatment:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/American-StrokeAssociation[J].Stroke,,46(10):-.
[2]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(版)[J]中国卒中志,,8(12):-
[3]WinsteinCJ,SteinJ.ArenaR,eta1.GuidelinesforadultstrokerehabilitationandRecovery:aguidelineforheahhcareprofessionalsfromtheAmericanHcartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J]Stroke,,47(6):e98．
[4]RebeccaS.BartlettandSusanL.Thibeault.InsightsIntoOropharyngealDysphagiaFromAdministrativeDataandClinicalRegistries:ALiteratureReview[J]AmericanJournalofSpeech-LanguagePathology,,27:-.
[5]LecharearsSimeon,YanniAmaliaE,GolematiSpyretta,etal.Ultrasoundandbiochemicaldiagnostictoolsforthecharacerizationofvulnerablecarotidatheroscleroticplaque[J].UltrasoundMedBiol,,42(1):31-43．
[6]徐嘉琦,陈俊春,何华英.脑卒中患者吞咽障碍筛查工具的研究进展[J].护理学报,,24(19):24-28.
[7]常红,赵洁,张诗涵,等.量化食物稠度对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果评价[J].中华护理杂志,,53(1):32-35.
[8]杨文爽,佘秋群,郑思琳.护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的研究进展[J].护理研究,,12(31):-.
[9]赖若芸,邓旭,张美花.临床护理路径在脑梗死吞咽障碍病人中的应用[J].护理研究,,32(6):-.
[10]Muller-Barna,Hubert,Haberl.ConvincingqualityofacutestrokecareinTeleStrokeUnits[J].EuropeanResearchinTelemedicine,,4(2),53-61.
[11]安德连,陈妙霞,陈琼梅,等.吞咽障碍护理门诊的构建[J].中华护理杂志,,52(2):-.
[12]董小方,刘延锦.脑卒中吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲体验的质性研究[J].中华现代护理杂志,,23(26).-.
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