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：是什么影响了“自上而下”的脑卒中康复？
第二阶段主题：我们有什么方式能够巧妙的利用大脑的再生和学习，实现针对病灶的康复和修复？
让我们先看看一篇运动想象疗法的研究：
运动想像”疗法在脑卒中康复中的应用
贾子善
针对脑损伤后运动功能障碍的康复训练方法有多种，但业已有充分的证据表明确切有效的方法很少。另外，一般认为康复训练需达到一定的训练量才能取得最佳的效果，但由于医疗费用问题、治疗人员不足等原因，患者往往难以得到充足的治疗，从而影响了治疗效果[1]。为此，寻找一种费用低、实践机会多的治疗方法非常必要。“运动想像”疗法是近几年应用于脑卒中偏瘫康复的一种新方法，现介绍如下。
1“运动想像”疗法的概念与背景[2～4]
“运动想像”（motorimagery,mentalpractice）是指运动活动在内心（cognitively）反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体运动。
数十年来，业已有不少报道认为“运动想像”和身体锻炼相结合可促进运动学习，改善活动能力。因其可改善肌力、耐力和活动的精确性，故常被专业和业余的运动员所采用。随机对照研究显示“运动想像”配合身体锻炼可更明显地提高老年妇女的平衡能力，改善异常脊柱弯曲患者的姿势。Maring把26个正常人随机分为两组，对照组只进行屈肘向靶子投掷置于杯中的乒乓球训练，干预组附加该活动的“运动想像”疗法，结果显示干预组学会该技巧者明显多于对照组，且从运动起始到肱二头肌肌电活动达峰值的反应时间明显缩短，而从主动肌收缩至拮抗肌收缩之间的间隔时间明显延长，提示“运动想像”可明显地促进新技巧的学习。近年来研究发现“运动想像”还可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能。
2“运动想像”疗法的可能机制
“运动想像”疗法改善运动学习的最有力的解释是心理神经肌肉理论（Psychoneuromusculartheory,简称PM理论）。PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”（schema）这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想像”过程中可被强化和完善，因为想像涉及与实际运动同样的运动“流程图”[3]。想像通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动[3]。
大量的证据支持PM理论。许多研究显示在“运动想像”时被活化的肌肉、运动皮层区、基底节和小脑区与实际进行该活动时活化的部位相同。Porro等[2]让14个右利手的正常人进行右手对指运动，同时用fMRI观察脑功能活动的分布和强度，结果显示实际运动和“运动想像”时均出现了中央沟前缘、初级运动皮层、中央前回前部明显的功能活动。在Gerardin等[5]的研究中，让8个右利手的正常人进行右手手指屈伸运动，fMRI检查显示“运动想像”（此时EMG未显示肌电信号）和实际运动时同样地活化了双侧运动前区、顶叶、基底节和小脑。
也有一些研究[6，7]发现，尽管实际运动和“运动想像”时出现了重叠的功能活动区，但两者有各自的优势功能活动区。运动活动的优势功能活动区为初级感觉运动皮层、顶岛盖区、小脑前部（“运动想像”时几乎无功能活动），以及运动前区后部和5区（“运动想像”时轻度至中度的功能活动）；“运动想像”时的优势功能活动区为中央沟前缘、中央前回、顶叶后上部及楔前叶。
在脑损伤患者，尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在。有研究提示脑卒中患者可应用“运动想像”部分活化损伤的运动网络[3]。Weiss等[8]分析了12例左侧偏瘫的脑卒中患者进行简单的上肢活动时的脑电图资料，发现与休息时比较，患者想像时α、β1波波幅明显减小，与正常人和患者进行实际运动时的脑电图表现相同，提示有明显的感觉运动皮层活化，认为“运动想像”可能是一种有效的脑卒中康复方法。
3“运动想像”疗法在脑卒中康复中的应用效果
“运动想像”疗法在脑卒中康复中的应用研究还不多，但已有的资料提示“运动想像”与康复训练相结合有可能改善患者的功能活动。
Yoo等[9]用单病例研究方法，观察了“运动想像”对3例脑卒中偏瘫患者描线训练效果的影响，结果显示“运动想像”明显改善了患者描线的准确性。
Malouin等[10]观察了“运动想像”对12例脑卒中患者和14个年龄、性别相匹配的正常人下肢负重能力训练的影响，发现想像与实际训练相结合可明显提高被训练者的下肢负重能力，且负重能力的提高与被训练者的工作记忆能力明显相关，提示“运动想像”的效果与保持工作记忆的能力有关。
Crosbie等[11]采用单病例研究方法，对14例发病10～天且一直进行常规康复训练的脑卒中患者进行了研究，在仍进行常规康复训练的同时，增加伸手抓握物品这一“运动想像”任务，有10例患者完成了整个观察过程，9例上肢运动指数（Morticityindex）积分明显改善，其中8例“运动想像”治疗前2周上肢运动指数积分无明显变化。提示“运动想像”疗法可能有助于改善患者的上肢功能。
Page等[1]把发病1年以上的16例脑卒中偏瘫患者随机分为两组，对照组8例仅进行作业治疗，治疗组8例增加“运动想像”疗法，治疗前两组平均Fugl-Meyer上肢评价积分分别为22.23和22.13，治疗3周后分别为26.89±5.4和29.97±4.1，治疗组改善更明显（P0.05）。在他的另一项研究[3]中，把13例发病2～11个月并且患侧上肢运动功能障碍已稳定（治疗前2周内评价无明显变化）的脑卒中偏瘫患者随机分为两组，两组均进行每次1小时，每周3次，共6周的常规康复训练，治疗组在每次康复训练后进行10分钟的运动想像，另外在家每周进行2次运动想像，对照组治疗后Fugl-Meyer上肢评价积分和ARA(ActionResearchArmTest)积分无明显变化，治疗组两种评价积分分别增加了13.8分和16.8分，作者认为“运动想像”疗法是一种可行的、经济有效的治疗脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍的方法。
4“运动想像”疗法的实施方法
4.1适应症
“运动想像”疗法的最佳适应症还不清楚，目前的应用研究主要针对瘫痪的患侧上肢。有资料显示患者对某项活动的体验越深，“运动想像”疗法的效果越好。因为本疗法需要患者具有一定的想像力并且能听懂指导语，故应除外明显的智力障碍、感觉性失语及不能进行运动想像者（MovementImageryQuestionaire评定积分＜25分）。
4.2治疗方案[1，3]
“运动想像”疗法必须和康复训练相结合才能取得良好的效果，“想像”的活动应是有针对性地从康复训练活动中选择的活动。在每次康复训练后，让患者移至安静的房间听10分钟“运动想像”指导语录音带（头两次治疗可有人陪伴）。
患者仰卧于床，用2～3分钟进行全身放松。指导患者想像其躺在一个温暖、放松的地方（如沙滩），让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。
接着用5～7分钟提示患者进行间断的“运动想像”，如“想像你自己用患手去抓桌子上的杯子”，“你在一页一页地翻一本书”等。想像的内容应集中于某项或某几项活动，以改善某种功能（如肩内收、外展、外旋，肘屈伸，腕关节屈伸和手指活动）。在上述想像任务中，强调患者利用全部的感觉，如“感觉你的手握住了凉爽的杯子”，“看到你的手伸向前方的杯子”。
最后2分钟让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音（如灯管的嗡嗡声、说话声或房间内外其它的噪音），最后解说者从10倒数至1，在数到1时让患者睁开眼。
尽管“运动想像”疗法还存在适应症选择、指导语的规范等尚需解决的问题，但本疗法极有可能成为一种很有前途的治疗方法。
往期回顾：
是什么影响了“自上而下”的脑卒中康复？
大脑能补偿认知损害我们可以用这样的方式协助大脑学习
沉思与大脑结构性改变的关联
大脑如何建立新的神经通道
这么做，你就能长出新的脑细胞——另一种观念，支持了患者持续保持脑功能的设想镜像神经元让教育者不得不去改变自己的行为！！！我们有什么方式能够巧妙的利用大脑的再生和学习，实现针对病灶的康复和修复？
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