严重缺血性脑卒中溶栓不溶栓

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导读

rtPA诞生已有二十年，但目前静脉使用rtPA溶栓仍然受到诸多限制，致使其应用并不广泛，NIHSS评分超过25分便是其中的限制之一。然而，越是严重的卒中患者，越需要积极而合理的治疗以改善预后。这类患者溶栓的风险究竟有多大呢？应当溶栓吗？来看看专家的观点。

作者：MaartenUyttenboogaart（荷兰格罗宁根大学医学中心）

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目前只有一小部分卒中患者使用静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）这一方法进行治疗[1]。基于在rtPA治疗试验中使用的标准，卒中相关指南中有严格的入选和排除标准，这可以解释一部分接受治疗患者数量较低的原因。尽管在关闭标签试验中，有关于rtPA安全性和有效性的证据[2,3]，对于rtPA治疗后出现颅内出血的恐惧同样导致了患者的严格筛选。

目前各国的溶栓限制：

?欧洲药品管理局表示，非常严重的脑卒中（定义为NIHSS评分超过25分）是rtPA溶栓的禁忌症[4]。

?美国心脏协会卒中委员会则推荐以25分作为卒中发作3～4.5小时之间患者的溶栓上限值[5]。

?日本指南不鼓励对NIHSS评分超过23分的患者使用rtPA治疗[6]。

严重患者溶栓实际风险如何？

在神经病学杂志上，Mazya等人[7]对比了rtPA治疗的安全性，研究纳入了卒中治疗安全实施（SITS）注册数据中名关闭标签治疗的非常严重卒中的患者（NIHSS评分＞25分）和19,名严重卒中患者（NIHSS评分17～25分）。该项注册表是一项可靠的基于网络的注册表，主要是欧洲患者，目前有超过5.8万名使用rtPA溶栓治疗的卒中患者。

正如预期的那样，非常严重的卒中患者与严重卒中患者相比功能预后更差。而在症状性脑出血（ICH）的发病率方面，两组之间没有明显差异。与严重卒中患者相比，非常严重的卒中患者后循环卒中出现得更频繁（多数是基底动脉阻塞）。由于后循环卒中比前循环卒中的出血风险更低，但NIHSS评分更高，两组之间ICH发生率的可比性会受到非常严重的卒中患者后循环卒中发生率更高的影响。虽然仅有1/4患者的卒中累及血管供血区是已知的，作者进行了调整供血区后的补充分析，并且在整个组中均发现了相同的结果。

只有29名非常严重的卒中患者和名严重卒中患者使用了血管内血栓切除术治疗。这一较低的血管内治疗率可能反映了数据的历史，这些数据的收集时间在～年间。非常严重的卒中患者可能有颅内近端动脉闭塞，并且其中多数患者可以在使用静脉rtPA溶栓之后进行血管内血栓切除术，这种治疗最近在亚组分析中被证实非常安全有效[8]。

研究评价与思考

欧洲为NIHSS＞25分患者做出的限制应当被废除吗？当考虑对一名患者进行rtPA治疗时，疗效应当与治疗风险进行权衡。我们从这一研究中可以学到的是，在非常严重的卒中患者中，出血风险并不高于严重卒中患者的出血风险。

该项研究并未报告在这一亚组中rtPA治疗的相对获益。神经疾病和卒中试验国家研究所再分析研究结果显示，rtPA在严重卒中（NIHSS＞20分）患者中疗效无显著差异[9]。第三次国际卒中试验（IST-3）包括名NIHSS评分＞25分的患者，并且在这一亚组中，与NIHSS评分更低的亚组相比，rtPA的疗效并无差异。此外，IST-3试验显示，预测预后不良可能性最高的人群治疗获益最多[3]。一项汇总了9项rtPA试验的分析显示，在NIHSS评分＞22分的患者亚组中疗效无显著差异[10]。

将这些数据汇总在一起，NIHSS评分＞25分或许不应当阻止医生对卒中患者使用静脉溶栓治疗。人们应当尽可能地努力对所有符合条件的卒中患者提供rtPA治疗。但是，如果单独的静脉溶栓还不够的话，仍然有必要对急性脑卒中的治疗进行进一步改进，特别是严重卒中患者，他们的预后可能很差。

随着近期血管内治疗脑卒中有效的研究结果势不可挡地公布，非常严重的前循环缺血性脑卒中患者除了使用静脉rtPA治疗之外，同时应当快速筛选是否存在近端颅内动脉闭塞。这些存在近端闭塞的患者（通常发生在非常严重的卒中患者中）应当尽快接受血管内血栓切除治疗。这些数据是否可以推断后循环动脉闭塞的情况则是一个见仁见智的问题。

另一个问题是，严重卒中和和近端颅内动脉闭塞患者使用血管内治疗但并不进行静脉溶栓，与血管内治疗和静脉溶栓结合使用相比是否会有更好的临床获益，前者在目前被用于急性心肌梗死领域的临床实践。目前准备对这两种治疗策略进行对比的一项随机对照试验将作为荷兰急性缺血性脑卒中血管内治疗多中心随机临床试验（MRCLEAN）研究的延续而展开。

参考文献：

[1]TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1;:–.

[2]DeKeyserJ,GdovinovaZ,UyttenboogaartM,VroomenPC,LuijckxGJ.Intravenousalteplaseforstroke.Beyondtheguidelinesandinparticularclinicalsituations.Stroke;38:–.

[3]IST-3CollaborativeGroup,SandercockP,WardlawJM,etal.Thebenefitsandharmsofintravenousthrombolysiswithre







































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