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临床上关于卒中治疗新进展多数受益于院外卒中人群，但是在临床诊治的过程中，增设一些院内卒中的急诊与救治也是非常必要的。在这次中国介入神经病学大会暨第14届国际脑血管病高峰论坛上，医院的马敏敏主任对院内卒中的急诊救治进行了介绍。
院内卒中概况
院内卒中所占所有卒中的4%-17%，住院患者的0.04%-0.06%，美国院内卒中每年发病率为-人，虽然院内卒中的比例比较少，并且具备快速诊治的条件，但常会出现识别和评估延误，预后不佳的情况。那么了解院内卒中就很有必要了。
1院内卒中病因
?手术操作：动脉损伤、外科手术、导管操作
?栓塞（36%）：动脉源性包括心脏、主动脉弓、大血管手术（特别是心脏及神经外科手术）；静脉源性包括反常栓塞、脂肪栓塞
?低灌注：全身性包括系统性低血压；局灶性包括大血管狭窄或闭塞
?血液系统：血栓形成、出血
?调整药物治疗：停用抗血小板药物或抗凝药物
2卒中急诊救治的标准模式
Rabinstein在NatRevNeurol杂志上阐述了缺血性脑卒中的急诊的标准治疗方法：首先进行脑出血的排查，随后进行静脉溶栓，通过成像确定是否有大血管闭塞，并进行血管介入治疗。
然而JHospMed杂志中的一项研究结果显示，80%以上的人群并未选择标准的治疗疗法，仅有8%的人群选用静脉血栓治疗，10%的人群选用动脉血管治疗，仅有1%的人群选用动静脉桥接疗法。年发表在Stroke杂志上的一项的大样本临床研究证实了这一结论。
3院内缺血性卒中静脉溶栓率低于院外卒中
Stroke杂志上的研究结果发现，与院外卒中人群相比，院内卒中人群具有一定的特异性，这一人群往往伴发房颤、其他心脏疾病、糖尿病、颈动脉狭窄、高脂血症等疾病。在治疗上院内缺血性卒中人群静脉溶栓率低于院外卒中人群，且院内静脉溶栓率具有较高的症状性颅内出血发生率（无统计学意义，但有较高的上升趋势），独立生活能力等预后率也比较差。
院内卒中静脉溶栓的影响因素
?超过治疗时间窗
?外科手术后的一些禁忌证
?内科疾病包括既往卒中、心梗史、消化道出血、血尿等
?抗凝治疗
?症状快速缓解
?伴发癫痫
4院内卒中存在识别延误
在年Stroke杂志中一项关于院内卒中发生在不同科室的识别延误的研究，结果显示，神经专科医师一般在35min内识别出，时间最短。但外科医师在min中才能识别。在年另一项在JAMANeurol杂志发表的一项研究发现，院外卒中患者一般在1.2h（中位数）之内发现，但院内卒中患者一般在4.5h（中位数）之内发现。
院外卒中患者主要集中在神经内科科室，但院外卒中患者分散在各个科室，这样也会导致院内卒中集中标准化治疗比较难一些。
影响院内卒中快速识别的因素
?误诊：①意识障碍：麻醉剂、镇静剂及其他药物反应；②瘫痪、肢体麻木：骨科疾病、周围神经病
?接诊医生不熟悉脑卒中患者的评估及急救策略
?缺乏转运条件
?设施匮乏
院内卒中急诊救治质量的改善
通过上述一些院内卒中概况的介绍，认识到了院内卒中的重要性，接下来看一下院内卒中的急诊救治质量如何改善！
1院内卒中救治质量改进
?创建院内卒中救治小组，优化救治速度
?把握静脉溶栓适应证
?尽早血管内介入治疗
2脑卒中绿色通道的时间管理目标3院内卒中快速反应的口袋卡片
NationalSTROKEAssociation制订了一个院内卒中快速反应的口袋卡片，医师可以按照这个流程进行救治。
?卒中报警电话
?记录患者发病时间或最后发现正常的时间
?评估ABCs和生命体征
?吸氧（氧饱和度92%）
?留在床边观察病情
?快速指血糖测定
?组织协调患者行CT检查，向医生汇报患者的病情变化
?建议静脉通道，维持体液输入
?常规抽血化验
?卒中小组在15min内快速反应
?卒中小组进行快速神经功能评估（包括NIHSS）
?抽血化验检查、头颅CT
?陪同患者行头颅CT检查
?通知影像科医生患者在做CT检查的路上
?卒中小组与神经科或相关人员评估患者是否适合IVtPA治疗
?卒中小组成员留守在患者床边，直到患者被转移到ICU或导管室
?观察溶栓患者的生命体征和神经功能变化（2h:q15min6h:q30minq1h）
?卒中小组记录患者住院评估表
4改进院内转送模式
院内转送模式理应有限度的个体化，各中心应成立必要时工作流程评估人员，定期对院内转送时间进行统计，调整工作流程。
建议进行有限个体化转送模式，对于NIHSS评分10分或RACE评分4分的患者，启动血管内治疗前可能不需要等待无创血管学检查结果。
5院内卒中绿色通道流程静脉溶栓适应证及禁忌证1静脉溶栓适应证（发病4.5h）
?指南推荐阿替普酶静脉溶栓，用于发病3-4.5h内经过选择的缺血性卒中患者。（I,B-R）
?年龄80岁，无糖尿病史及卒中史，NIHSS25，未使用抗凝药，梗死面积不超过1/3MAC供血区。（I,B-R）
2静脉溶栓禁忌证
?发病时间超过3h或4.5h
?急性脑出血、脑出血或蛛网膜下腔出血史
?CT提示多脑叶梗死
?近3月有缺血性卒中、严重头颅外伤（*院内外伤性脑梗死）、颅内/椎管手术史
?消化道肿瘤、近3周消化道出血史
?凝血功能障碍：血小板/mm3，INR1.7，aPTT40s，orPT15s
?24h内接受过低分子肝素治疗
?凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当Xa因子活性测定等）
?血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：不能同时使用
?感染性心内膜炎
?主动脉夹层
?轴内肿瘤
美国急性缺血性卒中患者早期管理指南
指南推荐：
?大多数情况下，CT平扫可为急诊评估提供必要的信息。（I,B-NR）
?除了临床试验，不建议对醒后卒中或不明发作时间窗的患者筛选进行阿替普酶静脉溶栓治疗。（III:无益，B-NR）
?对于符合血管内治疗其它标准的患者，推荐在进行初始影像学评估期间，进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。如需进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗，随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。（I,A）
?发病6h内拟行机械取栓的患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。（III：无益，B-NR）
?中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，使用静脉阿替普酶治疗是合理的。（IIa,A）
?急性缺血性卒中伴有癫痫发作的患者，如果症状持续与卒中发作有关，而癫痫发作后症状，采用静脉阿替普酶治疗是合理的。（IIa,C-LD）
?具有出血倾向或凝血障碍的急性缺血性卒中患者，静脉注射阿替普酶治疗患者的安全性和有效性尚不清楚。可考虑个体化治疗。（IIb,C-EO）
?静脉阿替普酶可用于曾服用华法林但INR≤1.7和/或PT15s的患者。（IIb,B-NR）
?14d内非头部外伤的急性缺血性卒中患者，可慎重考虑静脉阿替普酶治疗，需权衡溶栓获益与出血风险。（IIb,C-EO）
?14d内行重大手术的急性缺血性卒中患者，可慎重选择静脉阿替普酶治疗，需权衡溶栓获益与出血风险。（IIb,C-LD）
?既往有胃肠道或泌尿系出血史的急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶治疗可能是合理的。（IIb,C-LD）
?已知或疑似颅外血管夹层的患者，4.5h内静脉阿替普酶治疗是相当安全的，可推荐使用。（IIa,C-LD）
?已知或疑似颅外血管夹层的患者，静脉阿替普酶治疗的有效性和出血转发风险尚不明确。（IIb,C-LD）
?对于合并镰状红细胞病的急性卒中成年患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。（IIb,B-NR）
?阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。（III,B-R）
?24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者不应再进行阿替普酶静脉溶栓。（III,B-R）
?同时伴有急性缺血性卒中和急性心肌梗死的患者，静脉注射阿替普酶治疗脑缺血，然后进行冠脉成形和支架置入术是合理的。（IIa,C-EO）
?3个月内有非STEMI、右壁或下壁STEMI、近期左前壁STEMI的急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶治疗是合理的。（IIa,C-LD）
?伴有心脏粘液瘤或乳头状纤维细胞瘤，且可能出现严重残疾的重型急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶治疗是合理的。（IIb,C-LD）
?阿替普酶在恶性肿瘤患者中使用的安全性和有效性尚不明确。如不存在其它的溶栓禁忌，预期生存期6m的肿瘤患者可能受益于静脉注射阿替普酶治疗。（IIb,C-LD）
?发病6-16小时，且伴有前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，符合DAWN和DEFUSE3标准，推荐实施血管内再通治疗。（I,A）
?发病6-24小时，且伴有前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，符合DAWN标准，实施血管内再通治疗是合理的。（I,A）
总结
?院内卒中存在识别和救治延误，治疗决策相对复杂，多伴有预后不佳；
?需重视院内卒中高危人群的管理和院内卒中的早期识别，促进卒中救治质量改进；
?减少院内延误、合理把握溶栓和介入治疗适应证、尽早治疗是良好预后的关键。
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