隐源性脑卒中的原因
—“中国脑卒中大会”学术报告
隐源性脑卒中目前还没有明确的定义，它是一个随时间变动的概念。一般指原因不明的卒中，在青年少年人群中多见，包括出血性和缺血性。其中隐源性缺血性卒中是指经过目前全面规范的检查过程仍不能发现病因的缺血性卒中。全面规范的检查过程是指同步的脑结构影像、血管影像、心电图、超声心动图和必要的实验室辅助检查，以及相关危险因素的筛查。
我们发现隐源性卒中的病因构成比高低不等。它与年龄，医生的判断水平、角度、重视程度，医疗条件及不同的卒中亚型分类有关。
TOAST分型初步测试结果显示，医生1在20例患者中判断出有4例为隐源性，医生2判断出有9例，而且各自的重复性好。出现此种结果的原因可能与以下因素有关：发生率确实低；病因和危险因素持续时间短暂，不易被检测到，如阵发性房颤；病因隐匿，不易被检测到，如卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂；两个或以上可能潜在病因，不能明确哪一个是真正的病因；目前重视不够，如降主动脉斑块、静脉系统疾病；病因目前确实无法发现，包括对疾病的认识和检测手段不成熟。
那么隐源性卒中的原因到底有哪些呢？
1.颅内动脉夹层（IAD）
一般认为IAD相当少见，其中有一部分患者还可自行恢复，其实IAD并不少见，它主要表现为夹层动脉瘤、内膜征和双腔征，它通过压迫穿通动脉发生卒中，是青中年（20-50岁）卒中重要的原因之一。DSA一直被认为使诊断IAD的金标准，但IAD的直接征象包括内膜征和双腔征只见于不到10%的病例。近来的研究显示HR-MRI在诊断IAD方面具有独特的优势。
研究发现，IAD中，缺血性脑卒中占52%，蛛网膜下腔出血占28%。IAD分为内膜下夹层和外膜下夹层，其中内膜下夹层多引起缺血性脑卒中（低灌注、穿支开口闭塞、血栓形成），外膜下夹层多引起蛛网膜下腔出血。
IAD的HR-MRI成像特点为内膜征和双腔征，壁内血肿信号会因序列、病变时间而异。T1中高信号（73.5%）最常见，等信号（8.7%），低信号（13%）；T2高信号（58.7%），等信号（13%），低信号（28.3%）；磁敏感成像（SWI）对壁内血肿更明显。
2.烟雾病（MMD）
烟雾病诊断的金标准是血管造影。韩国一项前瞻性研究，纳入了≥18岁，大脑中动脉狭窄和闭塞疾病患者。HR-MRI血管壁检查对MMD有较高的诊断准确率。烟雾病患者MCA明显缩窄，ICA远端均为向心性增强，这是烟雾病两个特征性影像学表现；无论是明确的或可疑的MMD、血管造影铃木分期以及临床症状急性或慢性发作均可见此典型的图像。而多数ICAD患者中，仅在有症状的血管段出现增强（68.8%），MCA和ICA远端呈偏心性强化；无症状的血管段未增强。
3.中枢神经系统血管炎
此病发病率较低，2.4/人年，需早期诊断早期治疗。分为原发性和继发性（自身免疫性/感染性）。中枢神经系统血管炎的HR-MRI的成像特点有以下加点：
（1）受累血管分布：颅内管径为-um的动脉及小动脉，也可累及颅内近端大动脉，累及多支血管；
（2）管壁增厚：向心性增厚为主，偏心增厚少见；
（3）管壁强化：均匀、光滑、同心，与炎症活动程度相关，激素治疗可降低强化的程度；
（4）转归：随访过程中管壁的强化可以有变化，但官腔狭窄一般变化不大，恢复期长。
4.血栓栓塞
占整个缺血性卒中1/4的隐源性卒中患者的大多数病灶为栓塞性病灶（非腔隙性梗死），诊断出栓塞的病因至关重要。栓子来源于低危或隐蔽的心脏疾患、静脉来源（反常栓塞）、主动脉弓、椎动脉和颅内动脉未导致闭塞的粥样硬化斑块。
隐源性栓塞性脑卒中（ESUS）是指非腔隙性、不伴近端动脉狭窄或明确心脏栓子来源者，但有明确的抗凝治疗适应症的脑卒中。由于有栓子来源，因此抗凝治疗可能比抗血小板治疗有效。有必要开展口服抗凝治疗的临床研究。目前有2项正在开展的临床研究（比较ESUS病人使用抗凝剂预防是否优于抗血小板药）：RE-SPECT研究（德国），拟入组例发病3个月内的ESUS患者，一组使用阿司匹林mg/天，另一组使用达比加群mg/mg，2次/天；ESUSRivaroxaban（加拿大），计划入组例，发病6个月内的ESUS患者，一组使用阿司匹林mg/天，另一组使用利伐沙班15mg/天。我们期待这两项研究给我们带来好的结果。
5.卵圆孔未闭（PFO）
有关卵圆孔未闭（PFO）的心源性栓塞的Meta分析结果显示，55岁的隐源性缺血性脑卒中患者PFO的发生率为55.7%；≥55的患者中，PFO发生率的研究较少，样本量少，未发现显著差异。因而认为PFO与青年隐源性缺血性脑卒中关系密切，但在老年组卒中关系尚不明确。
PFO引起缺血性脑卒中，可能是反常性栓塞由于引起的。反常性栓塞指源于静脉系统或右心房的栓子通过右向左分流通道，进入动脉系统引起的栓塞。在排除心源性和动脉来源性栓子的前提下，符合静脉系统血栓来源证据、心脏存在右向左分流和存在持续性或短暂性的右心压力升高即刻诊断为反常性栓塞。TCD可通过检测右向左分流后进入颅内动脉（通常为大脑中动脉）的微泡栓子信号而间接诊断PFO。
6.阵发性房颤
阵发性房颤是缺血性卒中的病因之一，临床上通常无法检测。此外亚临床房颤也大幅增加卒中风险。未确认房颤时，二级预防常接受抗血小板治疗。而房颤血小板治疗的疗效劣于抗凝治疗（只有1/3）。尽管卒中患者行24小时持续心电监测，但有10%的患者，延长心电监测可成功检测到先前遗漏的房颤。
NEJW年同期发表了针对这一问题的两项随机研究：隐源性卒中及潜在房颤试验（CRYSTALAF）以及通过30天心脏监测记录脑缺血性事件后房颤的试验（EMBRACE）显示，无论抗凝还是抗血小板治疗，持续性房颤的脑血管和全身血管事件发生率均高于阵发性房颤。
综上所述，其实缺血性卒中的少见原因并不少见。深入查找隐源性卒中的病因，有助于卒中的进一步预防和治疗。其中脑动脉夹层是中青年人卒中的常见原因。ESUS主要可能由心源性和动脉源性原因引起，而主动脉斑块、PFO和阵发性房颤是ESUS值得深入研究的内容。
白癜风早期症状是什么北京治疗白癜风的医院
转载请注明地址:
http://www.ohdqi.com/zcmbzz/1492.html
当前时间：