临床护理路径(clinicalnursepathway,CNP)是指依据每日标准护理计划,为一类特殊患所设定的住院患者护理模式图式,其特点是有严格的工作顺序,有标准的时间要求,能够指导士有预见性地、主动地开展工作,同时也可以使患者更明确自己的护理目标,自觉参与疾病护理过程,以最经济的方式取得最佳的疗效。神经性吞咽障碍是指吞咽费力,食物通过口、咽或食管时的梗阻感,伴有或不伴有吞咽痛,严重者不能咽下食物。若不及时处理,不仅会造成机体营养失调,还会因进食不当引起吸入性肺炎。因此,准确地评估脑卒中患者的吞咽功能,及时有计划、系统地对吞咽障碍患者进行吞咽训练对患者早期康复治疗具有积极的意义。
患者住院期间吞咽功能训练临床护理路径
入院时
入院介绍。介绍病房环境,医院各项规章度,主管医生、护士等。
入院当天
进行吞咽功能评估。采用洼田饮水试验评定
具体操作方法:患者取端坐位,喝30mL温开水,观察所需时间、呛咳情况,评定患者吞咽功能情况。见附表。
入院第2~5天
进行吞咽功能训练。嘱患者用舌头沿着牙上、下、左、右转动,反复转动训练舌肌灵活性,用舌顶住压舌板做舌肌抗阻练习,左、右反复练习,10min/次,2次/d。进行唇肌咀嚼肌运动:紧闭唇后放松,撅唇,放松,嘴角上抬;然后舌在口腔内将两侧面颊顶起,也可在面颊稍加阻力,即用食指和中指两指合并放在面颊稍用力抵触。嘱患者张口将舌尽力向外伸出,舔下唇→左右口角→上唇及硬腭部,然后将舌缩回,闭口做上下牙齿互咬及咀嚼10次。进行语言康复训练,嘱患者张口发“a”音,并向两侧运动发“yi”音,然后再发“wu”音;也可嘱患者缩唇然后发“f”音,像吹蜡烛、吹口哨动作,分别于早、中、晚饭前进行,每次5min。
入院第6~9天
咽部冷刺激与空吞咽训练。咽部冷刺激使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激前腭弓、后腭弓、软弓、咽后壁及舌后部,各处分别缓慢刺激10s,反复进行(10min/次);然后嘱患者做空吞咽动作,每日进餐前做,共做3次。入院第10~14天试食。一般先以少量(3~4mL)试之,然后酌情增加;选择流质、糊状、冻状、偏酸食物,进食体位采用半卧位、坐位,偏向健侧(避免从口腔正中进食,以免发生误吸);进食时头稍向前20°,用勺子取适量食物送至舌根处,让患者吞咽,偏瘫患者可送至健侧舌根处放入食团后将匙背轻压舌部一下,以刺激患者吞咽;每次进入小食团后,再反复做几次空吞咽或每次进食吞咽后饮极少量(1~2mL)的水,这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的。入院第15天做好出院指导。包括服药的注意事项,定时随诊,特别是交代患者出院后在家中继续进行上述吞咽功能的训练。
出院后1周
电话随访。主要询问患者疾病恢复及进食、吞咽功能训练情况。
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临床护理路径是一种跨学科、综合的整体护理模式,它使护理标准化以患者入院到出院期间每天的成效护理作为标准值,其功能是运用图表形式提供有序性和时间性的有效照顾。本研究将临床护理路径运用于脑卒中患者神经性吞咽障碍的早期康复训练,使患者能尽早恢复经口吞咽进食,减轻患者家庭经济负担,提高了患者生活质量。
但是吞咽功能的恢复是要通过长期有效的训练才能起效,而护士是与患者接触时间最长的,因此由护士来承担吞咽功能的训练能起到事半功倍的效果。训练过程按照临床护理路径逐项完成,其护理方法具有目标明确,便于操作,在药物治疗基础上采用临床护理路径对患者进行吞咽功能训练及健康教育。成立以护士长、责任护士、康复治疗师为主体的管理小组,负责对所有护士进行吞咽障碍训练知识培训,要求护士掌握吞咽障碍训练相关知识及技巧,可大大提高护理工作的规范性,使护士的工作由过去被动遵医嘱执行转变为主动服务。
该临床护理路径的制订按严格的时间框架,为吞咽功能训练的实施制订了时间和计划表,使护士知道应该做什么,何时做,如何做,逐项落实,防止漏项。实施临床护理路径以来,患者愿意主动参与康复训练并容易接受,有利于帮助患者克服害怕的心理,同时由于有具体的操作指南,护士普遍反应吞咽功能的训练容易执行了,成效更显著。另外,在实施临床护理路径过程,增加了患者及家属对护士的信任,改善了护患关系,提高了患者满意度。另外,吞咽障碍训练是综合性的,需要多学科参与,只有患者、家属、护士、医生、康复治疗师共同努力,持之以恒才能取得满意的康复护理效果,在临床路径实施过程应注意将此结合实施。
附表
Ⅰ级:
能一次性饮完30ML温水,无呛咳、停顿。
Ⅱ级:
分两次饮完30ML温水,无呛咳、停顿。
Ⅲ级:
能一次饮完30ML温水,但有呛咳。
Ⅳ级:
分两次或两次以上饮完,有呛咳。
Ⅴ级:
屡屡呛咳,难以全部饮完。
图文:康复医学科护理组李花萍
编辑:高以娟
专家门诊时间:
卢洁主任:每周三、周四下午
普通门诊时间:周一至周五全天、周六上午
楼(专家门诊)
医院门诊楼四楼(普通门诊)
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