脑卒中一级预防

什么叫脑卒中一级预防，简单说，就是你已经有了脑卒中的危险因素，但还没出现脑卒中，这时候你所采用的积极的预防措施，就叫脑卒中一级预防。

首先，我们谈谈脑卒中的危险因素。脑卒中危险因素包括不可干预因素和可干预因素。

1、不可干预因素，就是我们无法改变的危险因素。

①年龄

年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。

②性别

男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性＞女性。男子汉有先天的不足，雌激素少，情感压抑或暴躁。

③家族史

脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。男性发病55岁，女性发病60岁。

④种族

不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。

2、可干预的危险因素

包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。

下面，我们谈谈脑卒中的一级预防，也就是针对可干预的脑卒中危险因素，我们应该怎么做。

一、生活方式干预，也就是说，改正不良的生活习惯。

1、戒烟

吸烟对心脑血管疾病的影响已经毋庸置疑，全世界15岁以上男性60%、女性4%吸烟，全世界每年死于吸烟疾病万，中国万人。

2、减肥

控制饮食，规则运动，适当药物减肥，必要时手术减肥，身体质量指数[BMI，体重（kg）÷身高（m）的平方]控制在18.5-25之间。

3、限酒

男性酒精含量25g/日，女性减半。比如说，你喝50度白酒，最多1天只能喝1两(50g)。

4、饮食

讲究饮食多样化，钠摄入6g/日，钾4.7g/日，少吃糖类和甜品。

5、锻炼身体

讲究个体化，健康成人至少3-4次/周，至少40分钟/次，中等或以上强度的有氧运动。

二、控制高血压

正常理想血压为90-20/60-80mmHg，正常高值为-/80-89mmHg。高血压1级：收缩压~或舒张压90~99mmHg；2级：收缩压~或舒张压~mmHg；3级：收缩压≥或舒张压≥mmHg。

早期或轻度，可以改变生活方式(见上述“生活方式干预”)，3个月后效果不佳，则加用药物控制血压。中度(2级)以上高血压，则是改变生活方式+持续合理用药。

三、控制糖尿病

1、定期检测血糖情况；

2、改变生活方式，2-3月后效果不佳，则用药物控制；

3、严格控制血压、血糖，联合他汀类调脂药物。

四、心房颤动

1、对于年龄大于65岁的患者推荐主动进行心房颤动筛査；

2、对所有心房颤动患者进行卒中风险评估(CHA2DS2-VASC)：

①对于具有卒中高风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐长期使用口服抗凝剂华法林（INR：2.0-3.0）进行抗凝治疗；

②对于CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用华法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）；

③对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非辨膜性心房颤动患者，可不使用抗血栓治疗，也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗；

④对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗血检治疗；

⑤对于不能正规监测INR值，而又不能负担新型抗凝药物的患者，可以考虑抗血小板治疗；

⑥心房额动（CHA2DS2-VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗；

⑦行冠状动脉血运重建术后且CHA2DS2-VASc评分≥2分的心房颤动患者，建议使用氯吡格雷联用口服抗凝药；

⑧对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

心房颤动的检测和预防专业性比较强，非专业人士最好咨询专科医生。

五、血脂异常

《中国成人血脂异常防治指南》指出血脂检査的重点对象：（1）已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；（4）有皮肤黄色瘤者；（5）有家族性高脂血症者。

降低胆固醇是缺血性卒中一级预防的重要措施之一，以前认为药物治疗是最主要的治疗手段。多年来，应用他汀类药物治疗合并不同危险因素的各类人群研究一致性地证实长期的他汀治疗能够显著降低卒中发病风险。

目前提倡：伴有高血压、糖尿病、心脑血管疾病不论基线LDL-C水平如何，均应通过改变生活方式+持续合理用药，目标是将LDL-C控制在1.8mmol/L水平，或者LDL-C水平比基线下降30-40%。

六、无症状性颈动脉粥样硬化

1、建议对40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛査；对于年龄40岁的高危人群（危险因素≥3个）或既往有脑卒中或TIA病史的人群建议常规检査颈动脉彩超。不推荐对低危人群常规进行常规筛査。

2、对颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食）；并每年复査颈动脉彩超1次。

3、确诊的不稳定斑块（包括软斑块或混合性斑块）患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。

4、确诊的颈动脉狭窄（狭窄50%）患者应当每曰给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当被筛査其他可干预的脑卒中危险因素，并给予改变生活方式及恰当的药物治疗，医院每年复査颈动脉彩超。

5、确诊的颈动脉重度狭窄（狭窄70%）且预期寿命5年者，建议医院（围手术期卒中和死亡发生率3%的医院）行颈动脉剥脱术（CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗。但是，CEA相对于单独应用同时代最佳药物治疗的效果尚不确定。

6、对于行CEA风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成形术（CAS），但CAS能否替代CEA治疗目前尚不明确；经过慎重选择的患者中（DSA证高狭窄≥60%，多普勒超声证实狭窄≥70%，或超声显示狭窄50%-60%，而CTA和MRA证实狭窄80%）可考虑行预防性CAS。

这一段也是专业性较强，总之，40岁以上者，最好常规进行颈动脉彩超检查，发现斑块者，尽早咨询专科医生。

七、其它危险因素

1、高半胱氨酸血症

大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和动脉粥样硬化性疾病存在联系。补充叶酸使卒中风险降低了18％。

2、口服避孕药

35岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往有血栓病史的女性，使用口服避孕药则卒中危险性可能会升高。

3、绝经后激素治疗

不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激素受体调节剂治疗用于卒中的一级预防。

4、睡眠呼吸紊乱

成年人(尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群)应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估。

5、高凝状态

目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行筛查及卒中的预防性治疗。也就是说，血管的高凝状态与脑梗死的关系尚不明确。

6、炎症和感染

炎症和感染，特别是类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病可能影响动脉粥样硬化性斑块的形成、增长和不稳定性。

7、偏头痛

有先兆的女性有先兆的女性偏头痛患者，建议改变生活方式：包括戒烟、减少口服避孕药摄入。降低偏头疼发作频率可以减少卒中发生，但不建议过度使用缩血管药物来治疗偏头痛。

8、遗传因素

9、阿司匹林用于卒中一级预防

①荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6％-10％)的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防。

②)阿司匹林(每日75mg或隔日mg)可用于风险足够高的女性(治疗益处超过风险)预防首次卒中。

③不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防。

④对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝肱指数≤0.99)的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防。

⑤高血压理想治疗（HOT）研究的亚组分析显示，肾功能衰竭患者（估计肾小球滤过率45ml/min/1.73m2）服用阿司匹林可以降低脑卒中风险，而且总死亡率降低了50%，心血管事件死亡率降低了64%。HOT研究中慢性肾脏病4期或5期患者（估计肾小球滤过率30ml/min/1.73m2）例数较少，服用阿司匹林的益处和相对危险比还不清楚。

总之，阿司匹林对脑梗死的预防左右有目共睹，但什么情况下使用，还是咨询专科医生。

注：以上所有图片来自医学专业论坛“丁香园”，在此鸣谢！

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