PART01患者基本信息
姓名：余某
性别：男
年龄：58岁
职业：退休
PART02主观资料主诉：左侧肢体功能障碍近2月。现病史：患者于年4月18日出现左侧肢体乏力，行走不稳，吐词含糊，当时未就诊。2天后患者感上述症状加重，遂来我院就诊，急诊查头部CT示：双侧额顶叶腔梗。于神经内科住院治疗，病情稳定后出院。后曾于我院康复科行康复治疗，功能好转。现为进一步恢复左侧肢体功能，于年6月15日再次来我院就诊，以“不完全性偏瘫”收入康复科。既往史：高血压病史，目前血压维持在/90mmHg内。功能史：躯体功能、社会功能均无异常。影像学检查：.4.20头部CT示：双侧额顶叶腔梗；.4.21脑血管造影示：右大脑中动脉M1段闭塞；.4.25MRI示：双额顶叶及基底节区脑梗塞，右额顶叶及基底节区急性或亚急性脑梗塞。PART客观资料意识：GCS15分/15分认知：MMSE27分/30分（计算-3分）言语：可正常交流听力：正常视野：正常姿势：（1）坐姿：①正面观：骨盆向右侧倾，躯干向左侧屈，左肩下沉；②侧面观：躯干后凸，头颈前伸；（2）站姿：①正面观：重心靠右侧，左髋关节外旋，左膝轻度过伸；②侧面观：左侧骨盆后旋，左髋关节屈曲。转移：（1）坐到站：独立（①缺乏正确的预姿势调整；②重心前移时体重分布不均衡；③站起时左侧臀肌激活不充分；④出现上肢联合反应）（2）步行：需一人辅助（①支撑期：足跟着地期为全脚掌着地，膝关节中度过伸，髋关节外展外旋；②摆动期：骨盆上提，髋关节外旋，划圈，膝关节屈曲不充分）Bronnstrom分期：（1）左上肢4期（①手能置于腰后部；②屈肘90°，前臂能旋前、旋后）（2）左手2期（有轻微屈指动作）（3）左下肢4期（坐位，足跟触地，踝能背屈，但幅度较小）肌张力：增高（改良Asworth分级：屈肘肌1＋级，屈腕肌2级，股四头肌1＋级，小腿三头肌2级）感觉：深、浅感觉均无异常。平衡：坐位3级，站位2级。Berg平衡量表：36/56分(①双足并拢站立困难；②站立位上肢前伸5厘米可保持平衡；③站立位尝试拾物时需要监护；④转身一周需密切监护；⑤双足踏台阶无法完成；⑥双足前后站平衡差；⑦单腿站立不到3秒)协调：手指鼻试验 NT；下肢跟膝胫 NT 。ADL:改良Barthel指数76/分（①步行需一人不断协助；②不能上下楼梯）PART04主要问题
１.躯体运动：左侧上、下肢分离运动不充分；
２.平衡功能：站立平衡２级，有中度摔倒风险；
３.姿势：坐位、站位姿势异常；
４.转移：站起时姿势不正确；步行需一人辅助，偏瘫步态；
５.ADL：有轻度功能障碍，日常生活基本自理，少量帮助。
PART05治疗目标
１.近期目标：
①诱发部分分离运动；②坐位、站位姿势矫正；③学会正确的站起方式；④站位平衡达３级；⑤能独立步行
２.远期目标：
①改善协调功能；②纠正异常步态模式；③ADL恢复正常。
PART06治疗计划
1.诱发分离运动：
（1）上肢：①仰卧肩关节屈曲90°位，伸肘；②侧卧肩外展90°位，伸肘；③去重力下，屈曲肩关节（肘伸直）；④仰卧位，外展肩关节（肘伸直）；
（2）下肢：①仰卧屈髋屈膝位，髋外展与内收（注意控制）；②仰卧位，屈髋屈膝、伸髋伸膝（注意控制）；③双桥运动；④仰卧屈髋屈膝位，强化踝背屈动作。
2.姿势矫正：①坐位，骨盆前倾、后倾、侧倾训练；②坐位，伸手够左前方目标；③练习正确的站起；④站位，左右重心转移训练。
3.站立平衡：①站位抛接球；②平衡软榻上静站。
4.步行功能：①站位，前后重心转移训练；②辅助下右侧下肢踏台阶
PART07病程记录
6月17日，患者仰卧位上肢伸直下可维持肩关节屈曲90°，侧卧位上肢伸直下可维持肩关节外展90°；余无明显变化，治疗同前。
6月18日，患者仰卧位可完成肩关节屈曲°，但控制较差，主要为爆发力；可独立步行，但仍为较明显的偏瘫步态。
6月21日，患者坐位、站位及站起姿势较之前好转；仰卧位肩关节可完成有控制的屈曲；仰卧位可完成肩外展90°且保持肘关节伸直；步行摆动中期及末期髋外旋好转。
PART08中期评估（6.25）
意识：GCS15分/15分
认知：MMSE28分/30分（计算-2分）
言语：可正常交流
听力：正常
视觉：正常
姿势：站姿、坐姿基本端正。
转移：
（1）坐到站：姿势无明显异常。
（2）步行：①无需辅助；②支撑期：足跟着地期为全脚掌着地，膝关节轻度过伸；③摆动期：骨盆上提，摆动前期髋关节外旋，划圈，膝关节屈曲不充分。
Bronnstrom分期：
（1）左上肢4期（①仰卧位可完成屈曲肩关节且保持肘关节伸直；②侧卧位可完成肩关节外展且保持肘关节伸直）
（2）左手3期（能全指屈曲）
（3）左下肢4期（无明显变化，踝关节、膝关节分离运动仍不充分）
肌张力：改良Asworth分级（屈肘肌1级，屈腕肌1级，股四头肌1＋级，小腿三头肌1+级）
感觉：深、浅感觉均无异常。
平衡：坐位3级，站位3级。
Berg平衡量表：42/56分(①可监护下双足并拢站立1分钟；②站立位上肢可前伸12厘米的距离；③站立位拾物需要监护；④能安全转身一周但时间超过4秒；⑤双足踏台阶需要较小帮助能完成2个或2个以上的动作；⑥双足前后站平衡差；⑦单腿站立不到3秒)
协调：手指鼻试验 NT；下肢跟膝胫 NT 。
ADL:改良Barthel指数85/分（①可在监护下步行50米；②不能上下楼梯。
注：红色字体为患者明显改善地方
PART09仍存在的问题
1.躯体运动：左侧上、下肢分离运动不充分；
2.步行功能：明显的偏瘫步态；
3.ADL：步行需监护，不能上下楼梯。
PART10中期治疗目标
１.近期目标：
①诱发分离运动；②提高步行中的稳定性。
２.远期目标：
①改善协调功能；②纠正异常步态模式；③ADL恢复正常。
PART11中期治疗计划
1.诱发分离运动：
（1）上肢：①半仰卧位，屈曲肩关节；②半仰卧位，外展肩关节；
（2）下肢：①仰卧位，屈髋屈膝、伸髋伸膝（注意控制）；②单桥运动；③仰卧屈髋屈膝位，强化踝背屈动作；④俯卧位，诱发膝关节屈曲（注意髋关节保持伸展位）。
2.步行功能：
①站位，前后重心转移训练；
②辅助下右下肢向不同方向迈步；③步行过程中辅助矫正姿势。
PART12病程记录
6月28日，患者步行时，摆动前期膝关节屈曲角度较前好转；
6月29日，患者左侧肩关节可坐位上举过头，但共同运动仍比较明显；
PART13出院家庭康复计划
患者于7月2日出院，为患者制定了详细家庭康复训练计划，如下：
1.半仰卧位上肢控制训练10min，tid；
2.单桥运动*10，tid；
3.蚌式运动*20，tid；
4.站位前后重心转移*20，tid；
5.双下肢交替踏台阶2min，tid；
6.家属监督下步行训练10min，tid；
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