缺血性卒中急性期如何进行血压管理降压O

高血压是最重要的卒中危险因素之一，70%以上的卒中患者伴有高血压，因此卒中的血压管理至关重要。目前，对于缺血性卒中急性期的血压控制一直存在较多争议。本文就这一争议做如下综述。

作者：扬州大学临床医学院神经内科朱梦婷，张慧娟，石金玲，陈应柱

来源：国际脑血管病杂志年12月第22卷第12期

　　卒中是全球范围内导致死亡和残疾的第三大原因，发展中国家的卒中负担很高且仍在不断增长。高血压是最重要的卒中危险因素之一，70%以上的卒中患者伴有高血压，因此卒中的血压管理至关重要。近50年来，有效的血压管理使得卒中的复发率不断降低，但对于急性期血压管理仍充满争议。现就卒中急性期血压管理的不同观点和研究现状做一综述。

缺血性卒中

　　缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占所有卒中的60%~80%。缺血性卒中患者的脑血管受损，血压过高会造成脑组织过度灌注，使血脑屏障通透性增加，引起脑水肿，甚至造成梗死后出血；血压过低则会加重脑组织缺血缺氧，不利于病情恢复。目前，对于缺血性卒中急性期的血压控制一直存在较多争议。业已证实，血压通常会在卒中发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动，血压与预后之间呈U型关系，血压在~/70~89mmHg（1mmHg=0.kPa）范围内时死亡率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对死亡和残疾风险造成不良影响。

在缺血性卒中急性期进行降压

　　在缺血性卒中急性期，不受控制的血压增高会增高早期复发和致死性脑水肿风险。理论上，降低血压可减少血管事件、减轻脑水肿和降低出血性转化风险。已有研究表明，缺血性卒中发病当天的血压测量值与3个月后的临床转归呈独立负相关，提示急性期血压过高不利于神经功能的恢复。许多临床试验对急性期降压治疗与缺血性卒中患者转归和复发的相关性进行了探讨。卒中后早期控制高血压和低血压试验（ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke，CHHIPS）纳入例发病36h内收缩压（systolicbloodpressure，SBP）mmHg的患者，随机分组接受赖诺普利（n=57）、拉贝洛尔（n=56）或安慰剂（n=59）治疗。无吞咽困难者口服降压药，有吞咽困难者舌下含服赖诺普利、静脉注射拉贝洛尔或相匹配的安慰剂。降压目标为SBP~mmHg或较基线降低15mmHg。结果显示，积极降压组SBP下降更明显，3个月时病死率较低，血压下降未增高不良事件风险，而且与72h神经功能恶化无关。不过，积极降压组未能降低主要终点事件（2周时死亡或残疾）风险。这项研究提示，在卒中急性期早期应用赖诺普利和拉贝洛尔降低血压似乎是减少死亡和残疾的一种有效方法，因此有必要进行更大样本量的试验来进一步证实。皮质下小卒中二级预防试验（SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes，SPS3）纳入例患者，随机分成高目标组（n=；SBP目标值~mmHg）和低目标组（n=；SBP目标值mmHg）。随访1年后，低目标组卒中风险非显着性降低，而且治疗相关严重不良反应发生率与高目标组无显着性差异，提示将新发腔隙性梗死患者SBP控制在mmHg以下可能有益。

在缺血性卒中急性期不进行降压

　　急性缺血性卒中后的血压升高往往与各种因素有关，如心理紧张、疼痛、高温、颅内压增高、尿潴留以及低氧血症等，也可能是因为脑血流自动调节功能受损或脑组织代偿性灌注所致，这种高血压反应是短暂和自发性的，血压会随着时间的推移而降低。现有的理论认为，急性血压升高会干扰梗死周围组织的脑血流自动调节功能。研究表明，缺血性卒中患者在急性期进行降血压治疗并不能降低14d的死亡和残疾风险。虽然SBP过高的缺血性卒中患者转归较差，但过于激进降低血压也会造成预后不良。当SBP≥mmHg时，SBP每下降10mmHg，14d病死率增高17.9%，因此不必要的血压降低也有害。

　　有效避免复发性卒中预防方案试验（PreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokes，PRoFESS）的一项亚组分析纳入例发病72h内的缺血性卒中患者，随机分组接受替米沙坦或安慰剂治疗。平均基线血压为/84mmHg，主要转归指标为30d功能转归，次要转归指标包括90d病死率、复发率以及血流动力学指标。结果表明，虽然治疗组血压较安慰剂组显着下降，但死亡、生活依赖以及复发率均无显着性差异。中国急性缺血性卒中抗高血压试验（ChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS）纳入例患者，随机分组接受抗高血压治疗（n=）或停用所有抗高血压药（n=）。结果显示，降压组与对照组14d以及3个月时的死亡和残疾风险均无显着性差异。斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验（ScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial，SCAST）纳入例患者，随机分组接受坎地沙坦或安慰剂治疗，随访6个月显示，治疗组患者复合血管终点事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）发生率与安慰剂组无显着性差异，功能转归也未出现显着改善。卒中后继续或中断抗高血压治疗协作研究（ContinueorStopPost-StrokeAntihypertensivesCollaborativeStudy，COSSACS）纳入例发病48h内的缺血性卒中患者，随机分组继续（n=）或停止（n=）原有的抗高血压药。结果显示，2周死亡或残疾风险无显着性差异，严重不良反应、6个月病死率以及重大心血管事件亦无显着性差异。

服务医生，期待支持！《医学界》为旗下超万读者诚邀广大界友分享您的佳作，让更多医生受益；如果您的文章被发布在《医学界》平台上，且未能联系到您本人，请速与我们小编联系：yxj_sjbx

yxj.org.cn







































治疗皮肤病的医院哪家好
白颠病初期

转载请注明地址:http://www.ohdqi.com/zcmbzz/6303.html