病例分享从假性卒中一例，谈低血糖性偏

病例分享从假性卒中一例，谈低血糖性偏

从假性卒中一例，谈低血糖性偏瘫的诊治思路

如今，脑卒中已成为一种常见病、多发病。若患者本身有一定的发病危险因素，并具有确定的定位体征，再加上影像学检查结果的支持，脑卒中是不难诊断的。然而，还有一些疾病的临床表现有时与脑卒中非常相似，例如低血糖偏瘫、偏瘫型偏头痛、动脉夹层等，我们将其称为“假性卒中”或者“卒中样发作”。这类疾病在临床诊疗过程中需要与脑卒中进行严格的鉴别诊断，避免导致误诊误治。

病例介绍

主诉：患者女性，74岁，主因“发作性左侧肢体活动不灵2小时”于年1月17日入院。

现病史：患者入院前2小时在日常活动中无明显诱因突发左侧肢体活动不灵，左上肢抬举费力，左下肢行走拖曳，持续约30分钟症状缓解。家属将患者急送至我院，在送院途中（入院前1小时左右）患者症状再发，左侧上、下肢不能自行抬举，症状持续不缓解。患者未诉头晕、乏力、出汗等不适。

既往史：高血压病史3年，2型糖尿病史1年余，冠心病史10余年。

查体：神清，构音不清，反应迟钝；双侧瞳孔等大同圆，直径（D）≈3.0mm，对光反应灵敏，双眼球各向活动自如，无眼震；左侧中枢性面舌瘫，余颅神经查体未见明显异常。左侧上、下肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧巴宾斯基（Babinski）征（+）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：12分。

辅助检查：入院后急查头颅磁共振成像（MRI）/扩散加权成像（DWI）均未见异常；血糖为2.5mmol/L。

诊疗经过：立即给予患者50%葡萄糖60ml静脉推注，推注葡萄糖过程中，患者症状迅速缓解。NIHSS评分：0分。患者住院14天，期间上述症状无再发。

低血糖性偏瘫的概念及病因

当低血糖症仅表现为偏瘫或以偏瘫为主要的临床表现时，称为低血糖偏瘫。临床上最常见的病因为糖尿病患者使用过量的胰岛素、口服降糖药引起低血糖症，其次还有胰岛β细胞瘤低血糖症、肝源性低血糖症、胰岛外肿瘤性低血糖症、自身免疫性低血糖症、酒精低血糖症以及饥饿性低血糖症。

低血糖偏瘫的可能发病机制

　　①低血糖引起的脑血管痉挛；②原有脑动脉硬化引起神经功能损害，平时可以代偿，低血糖时发生失代偿；③选择性神经元易感性，神经系统不同区域对全身损害反应不同，可能有选择性易损区，此区内细胞血液供应上存在差异，一旦失代偿即出现症状。

　　

低血糖偏瘫诊断要点

　1.多种原因引起的血糖低于2.5mmol/L的综合征；

　　2.突发单侧肢体瘫痪伴或不伴有意识改变等症状；

　　3.影像学（CT/MRI）不能提供此次定位体征的责任病灶（但是影像学可以有改变）；

　　4.经补糖对症处理后临床症状和体征于短时间内改善。

无影像学检查条件时的治疗性诊断

医院可能并不具备进行MRI等影像学检查的条件，如果遇到存在低血糖又不能排除卒中的患者时，我们可以先行补糖治疗，若血糖恢复正常但神经系统体征仍无改善应考虑脑卒中的诊断。

临床表现主要有肾上腺素样作用和中枢神经系统表现两大组征。肾上腺素样作用主要表现为饥饿感、出汗、乏力、心悸、头晕等症状。中枢神经系统表现，症状轻者仅有头晕和（或）震颤，重者可有思睡、淡漠甚至昏迷等意识改变，也有欣快、多言多语甚至躁狂等精神行为异常表现，还可表现为癫痫发作、突发的偏瘫、失语、偏盲以及各种神经系统定位体征。

患者可具备上述多种症状，但是有的患者只有偏瘫等定位体征。

治疗及预防

对确诊本病的患者，应立即补充足够的葡萄糖，静脉注射50%葡萄糖针剂为一种快速有效的治疗方法。

对于因口服降糖药导致低血糖的患者，由于口服降糖药作用持续时间较长，在紧急静脉注射50%葡萄糖之后，应用10%的葡萄糖溶液静脉滴注维持1～2天，监测血糖并随时调整葡萄糖的用量，及时发现和处理病因，才能预防低血糖再次发作。

低血糖引起的偏瘫若能及时诊断并用葡萄糖治疗，偏瘫症状则能完全缓解。如果长时间低血糖得不到纠正可出现不可逆损害甚至死亡。

近年来，糖尿病的发病率逐年增高，临床医生应加强对糖尿病患者合理使用降糖药物以及进行血糖监测的宣传和教育。

易误诊的原因分析及诊断思路

低血糖偏瘫发病多为急性起病伴有偏瘫或其他神经系统定位体征，此类患者往往多有脑血管病的危险因素，影像学可以有陈旧性脑梗死或出血的表现，临床首先考虑脑血管病的思路是正确的。

然而，若要证实患者确实是卒中，就需要有影像学的证据支持。此时，需要进行磁共振扩散加权成像（DWI）检查以确定是否存在新发卒中，如果没有，则须考虑该患者是否为假性卒中，并进一步分析其病因。

在询问患者病史时，应特别注意其是否有糖尿病病史、是否应用降糖药物、应用降糖药物的品种及剂量、用药后是否进食、既往是否有过类似发作等。对一例既往有糖尿病病史且正在应用降糖药物的患者，应首先考虑其是否存在低血糖。

因此，在一例怀疑脑血管病患者的入院初期，急诊生化及影像学检查应同时进行，以便于疾病的鉴别诊断。

作者：医院神经内科张静波郝文莉

专治白癜风
北京哪家医院看白癜风专业

转载请注明地址:http://www.ohdqi.com/zcmbzz/932.html