凭脉辨治缺血性脑卒中病案一则

凭脉辨治缺血性脑卒中病案一则

董某某，男，68岁。-8-8，一诊。

因“阵发性头晕一月余，加重伴言语不清3天”前来就诊。患者一月前阵发性头晕，伴恶心、医院急诊就诊，治疗半月余好转，3天前出现头晕，呈阵发性，站立行走不能，伴言语不清，头晕于坐位加重，卧位减轻，眼干，眼胀，耳鸣，心烦气躁，下肢凉。纳差，眠不佳，大便3日一行，小便可。患者面红，体瘦，眼球突出，伴有结膜充血，下肢及足背皮肤干燥，色黯，舌红苔薄黄。神经系统查体：左侧鼻唇沟变浅，左下肢肌力Ⅳ+，余肢体肌力肌张力正常，双侧腱反射等叩（++），轮替试验笨拙，指鼻试验欠稳准，左侧面部浅感觉减退，病理征（-）。颅脑MRI：右侧丘脑，小脑多发性脑梗死。既往：高血压病史3年余。

脉象：（1）整体脉象：上、刚、敛、枯、来驶去怠、进多退少。（2）左三部整体脉象：上、稠、滑、来驶去怠；右三部整体脉象：敛、直、薄、刚、进多退少。（3）局部脉象：左寸脉：热、强；左关脉：直、“郁”动；左尺脉：寒、弱、细。右寸、关脉：动（燥，高频乱波）；右尺脉：沉、细、枯。

诊断：中医诊断：中风病——中经络；西医诊断：脑梗死，高血压病。

辨证：上实下虚，肝风动越。治则：滋阴熄风。

处方：镇肝熄风汤加减。

脉象分析：初诊时患者脉象上、进多退少表征整体病机的气机运动升降失衡，升太过而降不及，疾、动表征阳热相对偏亢，火热激荡气血窜动。左寸部的强、热表征瘀血和痰浊壅塞于上焦部位，左关部的“郁”动振幅低，频率较慢，热势弱，提示肝郁日久；双尺部的细、寒、弱、枯提示下焦功能的不足，由于气血逆行于上，导致下焦阴虚血亏，温煦乏源；右三部整体脉象的敛、直、薄、刚更多的提示患者的体质特点为金形人，思维谨慎，认真负责，脉象应之敛、直，同时血管壁张力较高，形体较瘦而单薄，胃肠肌层不厚，血管壁偏薄，动（燥，高频乱波），以及脉象上升支的疾，表征患者当下的烦躁状态。

辨证是气机运动升降平衡紊乱，上实下虚。在此之下，包含着不同层次：（1）肝郁日久，肝木失和，风自肝起。（2）肝风动越，气机运行升多降少，脏腑气化皆上升太过。（3）气机的逆上，挟气血上注于脑，致其充塞血管而累及神经。（4）下焦功能不足，阴虚摄纳不利，同时阳气温煦功能也不佳，上部瘀血，下部缺血。在疾病整个过程流中，多重病机层面及其多重子系统相互交织在一起，导致了机体以某一个功能系统为突出表现的病证。

处方针对亟待解决的病机层面，可兼顾其他。以镇肝熄风汤加减，龙骨、牡蛎、醋龟甲、白芍以镇潜风阳，川牛膝以引血下行，赭石平冲降逆，合牛膝以逆转气血逆上的整体紊乱状态。玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，玄参、天冬合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝（张锡纯认为此处玄参、天冬清肺气，令肺中清肃之气下行，取其镇制肝木）；肝为将军之官，宜疏不宜折，必须斡旋而为之，茵陈得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，顺肝木之性，泄肝热，疏肝郁，麦芽善顺肝之调达不抑郁，川楝子引肝气下达，以遂其性；加旱莲草、知母、双花、丹皮滋阴壮水，清热凉血。

[文章来源：《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会换届大会暨第五届学术年会论文集》年11期，由系统辨证脉学







































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