沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。特邀嘉宾罗永春：医院神经外科副主任医师关键词动静脉溶栓；急性缺血性脑卒中病例详情入院：男性，50岁，突发言语不利、右侧肢体无力3小时入院入院嗜睡，右侧面纹变浅，右侧上肢肌力3级，下肢4级，交流困难。NIHSS评分：7分既往：高血压4年，糖尿病2年复诊（-01-08）：溶栓后8小时CT如图所示复诊（-01-09）：溶栓后12小时CT如图所示复诊：去骨瓣减压术后，发病2日和发病15日CT如图示复诊：患者住院1月后出院，右侧肌力1级，完全运动性失语，理解力稍减退，交流存在困难，3个月随访mRS评分4分。核心讨论问题1.一例失败病例，应该如何治疗？病例讨论鲁大双：医院可考虑静脉溶栓，静脉溶栓时血压控制的水平该是多少？罗永春回复鲁大双：血压不高于/mmHg，可以用药物控制。鲁大双：请问教授如果患者既往有明确的脑出血病史，此次新发神经系统定位体征，发病2小时，即刻CT颅内无出血灶，请问你作为一线医生将如何处理？罗永春回复鲁大双：有颅内出血史的患者，如果是半年以上可以考虑溶栓，三个月内尽量不要溶栓，三个月至半年根据情况权衡利弊吧，重要的是沟通好。卢旺盛回复鲁大双：应该考虑急性脑梗塞，予静脉溶栓。施宏飞：患者有没有房颤病史呢？罗永春回复施宏飞：没有房颤病史。鲁大双：请问教授该病历CT显示的是否为左颞极蛛网膜囊肿?罗永春回复鲁大双：左颞极是蛛网膜囊肿。鲁大双：后来的CT血管成像显示左大脑中动脉闭塞，请问教授你们是动脉溶栓？罗永春：这个病人在入院后给予了静脉溶栓，症状有一过性好转，但是几个小时后症状又加重了。罗永春：这个病人就是因为静脉溶栓后症状有好转，所以没有给予动脉溶栓，后来再次加重，又超过了动脉溶栓的时间窗，很可惜的病例。罗永春：这个病历主要是给大家看一下，因为有的时候我们只能做静脉溶栓，但是静脉溶栓时病情可能会反复，不能太大意，静脉溶栓后一过性症状有缓解，所以没有动脉取栓，其实病人颈内动脉是闭塞的。所以以后大家要吸取这个教训。罗永春：这个病历其实是在临床上遇到的非常典型的过程，大面积脑梗死，溶栓效果不好，又没有条件动脉取栓，只能行去骨瓣手术减压，病人虽然生命保住但预后不好。所以这是为什么我们强调静脉溶栓和动脉溶栓的桥接，甚至我们认为，有条件的时候，把动脉溶栓和动脉取栓提前到和静脉溶栓同样重要的地位。卢旺盛：静脉溶栓后症状没有缓解？罗永春回复卢旺盛：先有缓解，之后又加重。罗永春：当晚被迫行去骨瓣减压术，术后早期脑水肿是持续加重的。鲁大双：大面积脑梗死是溶栓禁忌吗？那么在溶栓前，怎样判断梗塞面积？是否溶栓前做个磁共振更好？罗永春回复鲁大双：如果有条件做核磁，是判断梗塞面积和时间窗的很好选择。鲁大双：请问溶栓后行开颅术应注意哪些事情，比如患者的凝血功能如何把握？罗永春回复鲁大双：一般溶栓后6小时，凝血功能就不会受溶栓药的影响了，但还是建议复查一下。金占奎:为什么一开始不行动脉溶栓，或介入治疗？罗永春回复金占奎:不是所有的病人都有条件做动脉溶栓的，目前还是把静脉溶栓做为主要方案，当然如果有动脉溶栓条件应该积极开展。鲁大双：请问教授该病人开颅术后的治疗，还有必要应用活血药吗？若可用，哪一般在术后第几天开始用？罗永春回复鲁大双：可以用，24小时即可，我们有去骨瓣减压后血管又再通的。陈剑：请问主任，尿激酶和RT-PA实际效果到底有没有差别？罗永春回复陈剑我们认为RT-PA效果好一些，尿激酶也用，而且现在时间窗没有RT-PA严格，必要时可以打擦边球。王维化:您好，请问脑梗死后什么时候用降压药比较合适？罗永春回复王维化:如果血压高于/mmHg就应该用降压药控制血压。施宏飞:病人现在怎么样？罗永春回复施宏飞:重残。专家点评及总结我们统计过共72例急性脑梗死患者接受静脉溶栓治疗，44例（61.11%）患者存在大动脉闭塞，其中，颈内动脉闭塞20例，大脑中动脉闭塞16例，大脑前动脉闭塞3例，椎基底动脉闭塞5例。明显动脉再通4例（9.1%）出血转化3例（6.82%），住院期间死亡患者5例（11.36%），3个月随访，死亡8例（含住院期间死亡），mRS评分2分以下者24例（54.54%）。提示：大动脉闭塞者静脉溶栓再通率低，无明显再通者临床症状缓解率低，患者死残率高，生活质量低。据此，因为不是所有的病人都有条件做动脉溶栓的，目前还是把静脉溶栓做为主要方案，但静脉溶栓时病情可能会反复，不能太大意，静脉溶栓后可能只是一过性症状有缓解，但血管未再通，或再通后又闭塞。如果溶栓效果不好，又没有条件动脉取栓，只能行去骨瓣手术减压，病人虽然生命保住但预后不好。这是为什么我们强调静脉溶栓和动脉溶栓的桥接。现在我们甚至认为，有条件的时候，可以把动脉溶栓和动脉取栓提前到和静脉溶栓同样重要的地位。长按白癜风怎么诊断北京一次治疗白癜风花多少钱
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