作者:李小刚(医院)
一、提要
1、缺血性脑卒中的概论
2、溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐
3、筛选溶栓治疗患者的策略
4、小结和展望
二、全球卒中死亡带
时间对卒中诊疗的重要性，缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、亿突触和英里髓鞘。
三、卒中的治疗策略
（一）提要
1、缺血性脑卒中的概论
2、溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐
3、筛选溶栓治疗患者的策略
4、小结和展望
（二）、溶栓药物选择
（三）、血管再通方法
1、静脉溶栓
2、动脉溶栓
3、静动脉联合溶栓
4、机械取栓\抽吸
（四）、NINDS试验的意义和启示
1、rt-PA3小时内静脉溶栓，更多患者获得良好的预后（mRS=0,1）
NINDS试验?a?a静脉溶栓的里程碑
2、试验证实，静脉rt-PA溶栓尽管增加了出血风险（症状性颅内出血率，rt-PA6.4％,安慰剂0.6％)，但是3月时整体死亡率并没有相应增加（rt-PA17％,安慰剂21％)，并且3月时预后良好的比例显著增加（rt-PA39％,安慰剂26％)
3、发病3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法包括NINDS的六个试验汇总分析，包括个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果3－4.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。
（五）、ECASS-3试验的意义和启示
1、ECASS3试验是自年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步
2、强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会
3、ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。
4、应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理
（六）、SITS-ISTR最新分析：扩大溶栓时间窗挽救更多患者
欧洲学者的一项研究表明，年9月以来，卒中发病后3～4.5小时内接受溶栓治疗的患者人数迅速增加，入院至治疗时间也并未延长。3小时后治疗的安全性和功能转归稍逊于3小时内，但扩大时间窗为无法接受早期治疗的患者提供了溶栓机会。
（七）、发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
（八）、静脉溶栓的优势和劣势
1、优势
方法简单，使用方便
可以快速启动溶栓
不需要特殊的介入设备，无需血管造影
经过培训后，医院都可以开展
开通血管疗效确切，可以改善预后
拥有充分、坚实、可靠的循症医学证据
费用相对动脉溶栓便宜
2、劣势
治疗时间窗较窄
更多溶栓药物用量
更多影响全身纤溶系统
3、血栓的部位和静脉tPA的再通率
4、静动脉联合溶栓
静动脉联合溶栓治疗，即先静脉溶栓治疗，同时做好动脉溶栓治疗的准备，然后行脑血管造影，如果存在残余血栓，再行动脉溶栓治疗。动静脉联合溶栓同时具备动脉溶栓和静脉溶栓的优点。
三、急性卒中患者急诊诊断项目
1、脑的影像学：CT或MRI
2、ECG
3、实验室检查
血常规
凝血功能（包括INR)
血电解质、血糖
肝肾功能
C-反应蛋白、血沉等。
四、对急性脑卒中病人的快速评估
（一）、评估时间（分）
内科医师评估10
卒中小组评估15
头颅CT检查25
头颅CT出结果45
用药（针剂）60
监护床
（二）、筛选溶栓治疗患者的策略
1、根据发病时间和普通CT/MRI
2、用多模式影像来选择超时间窗的患者进行再灌注治疗
3、根据临床-弥散不匹配选择患者
（三）、确定病理生理时间窗的方法
（四）、对溶栓治疗的顾虑
1、时间窗太短；
2、公众的知晓率和卒中症状的知识太少;
3、少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗；
4、对出血性并发症的过度恐惧。
（五）、缺血性卒中非溶栓治疗HT的风险因素
1、卒中的严重度
2、老年
3、第一次CT扫描存在早期缺血迹象
4、梗死区的大小
5、心源性卒中
6、高血糖/糖尿病
（六）、急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素
（七）、根据时间窗选择溶栓患者
小结和展望
扩大再灌注治疗的策略
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