疑难危重病例讨论记录脑卒中后长期卧床

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00年05月07日，16:00，医院（鼓山路院区）外科楼3楼多功能会议室，江苏省康复医学专科联盟00年度第四次多学科疑难危重临床病例讨论与技术研讨活动顺利举行。病例讨论主题是：脑卒中后长期卧床患者的营养管理与间接热量测算法临床应用。大家对讨论的经过与结论非常感兴趣，经过努力整理，现把主要部分提供，供参考。

1病例回顾

笪某某，男，85岁。因四肢活动不利7月余入院

诊治主要过程：年06月摔倒致颅脑外伤，出现四肢活动不利，头颅CT提示脑出血、硬膜下血肿，保守治疗病情平稳后出院。年10月患者摔倒致左耳外伤，头颅CT示：右侧额顶枕颞部慢性硬膜下血肿、两侧基底节区多发腔梗，脑白质深部脱髓鞘改变。11月1日行“右侧硬膜下血肿引流术”，术后出现肺部感染，对症治疗好转后出院年10月脑梗死，遗留左侧肢体活动不利年10月诊断继发性癫痫，曾予德巴金治疗，已停药有“高血压”病史10余年，目前口服“压氏达”降压治疗、有“型糖尿病”史7年余，口服“拜糖苹、瑞格列奈”降糖治疗发现近记忆减退数年，服用“易倍申”改善认知，有“帕金森”病史3年，口服“美多芭”对症治疗。本次讨论相关评定：

神志清楚，精神萎，MMSE、SDS、SAS：NT（患者不能配合），左侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，无眼震。左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。

身高：cm,体重：41.7kg，BMI：15.5kg/cm

洼田饮水试验4级

上田敏无法评估（患者不能配合）

肌张力评定（改良Ashworth）：左侧肱二头肌1+级，左侧股四头肌级

肌力评定（MMT）：NT（患者不能配合）

左肩关节活动受限：PROM：外展0-90°，前屈0-°，坐位平衡0级，立位平衡0级，BI指数：0分。

ICF评定:48分。

实验室检查：00-01-0，血细胞分析五分类组合:RBC3.94×10^1/L↓、HBG.0g/L↓、HCT34.3%↓。00-01-0，生化34项:PALB17.01mg/dL↓、TP58.3g/L↓、ALB33.3g/L↓、GLU11.50mmol/L↑、CA1.96mmol/L↓、CHO.45mmol/L↓。00-01-0，出凝血组合检查:DD1.50mg/L↑。00-01-0，糖化血红蛋白:HbA1c6.3%。吞咽功能筛查：?洼田饮水实验：4级?喉镜：口唇闭合欠佳，食物后送不佳，吞咽启动慢，吞咽后梨状窝、会厌、喉入口可见较多残留，伴少量误吸，咳嗽反射稍弱营养状态评估：

?营养风险筛查（NRS-00）：7分（疾病有关评分3分，营养状态评分3分，年龄评分1分）

?身体测量：身高：cm,体重：41.7kg，BMI：15.5kg/cm

?实验室检查：HBG.0g/L，ALB33.3g/L

?基础代谢率测定：RMR：RESTKcal/day。

治疗后相关指标变化情况：讨论总结：第一个问题：针对卒中后卧床患者合并吞咽困难如何规范开展营养支持治疗？

一、计算患者的总热量，方法有四种：

1、直接热量测算法——科研用。

、间接热量测算法：

REE：*1.44=Kcal/d。

方法正确时测算结果准确度高，广泛应用于临床。

3、公式法（Harris-Benedict公式）：

男性：66.5+13.8W+5.0H-6.8A=Kcal/d，

女性：65.5+9.6W+1.9H-4.7A=Kcal/d；

备：[W=体重(Kg);H=身高(cm);A=年龄(岁)]

4、估算法：

轻症非卧床患者能量供给5～35kcal/kg/d；轻症卧床患者能量供给0～5kcal/kg/d；重症急性应激期患者能量供给0～5kcal/kg/d。

该方法简单快捷，但准确度欠佳。

二、确定各营养成分的占比及热氮比，根据患者的情况选择不同配方的肠内营养液：

1、轻症患者糖脂比为7:3～6:4，热氮比为～:1；

、重症急性应激期患者糖脂比为5:5，热氮比为:1；

3、蛋白摄入至少1g/kg/d；分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.-1.5g/kg/d；

4、肠内营养脂肪量应少于35％总热量摄入，饱和脂肪酸＜10%，单不饱和脂肪酸在保证必需脂肪酸足量摄入的前提下尽可能多，多不饱和脂肪酸6%-11%；

5、膳食纤维摄入应尽可能接近到5-30g/d；

三、选择合适的进食方式：进食方式可以分为全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。

1、若患者血流动力学不稳定或存在胃肠功能不全等肠内营养禁忌症，选择肠外营养，若血流动力学稳定且无肠内营养禁忌症，首选肠内营养。

、肠内营养又细分为经口进食、管饲进食（鼻胃管进食、鼻肠管进食、经皮胃造瘘管进食）。

评估患者吞咽功能，患者具备进食的安全性及有效性，选择经口进食，若进食安全性不足，可采取姿势代偿、改变食物性状等方式提高进食安全性；若有效性不足，患者因吞咽功能障碍或认知障碍不能经口进食或经口进食热量不足目标热量60%时，建议增加管饲治疗。

3、管饲时间小于4周，建议鼻胃管或鼻肠管，管饲时间预期大于4周，可考虑胃造瘘。

四、鼻饲时机选择：

专家共识建议重症患者尽可能在入院4-48小时开始肠内营养。

五、肠内营养治疗减少并发症应

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