轻型缺血性脑卒中患者急性期神经功能恶化的

轻型脑卒中的概念本身虽然体现了症状轻、病灶小的特点，但研究显示部分轻型脑卒中患者急性期可能出现神经功能缺损加重，并且远期预后不良。因此，寻找出影响轻型脑卒中患者预后的相关因素，将会影响患者下一步的个体化治疗决策，对于轻型脑卒中患者二级预防的分层管理至关重要。尤其是早期识别及密切监测有可能为急性期神经功能恶化的轻型脑卒中患者病情变化，对防止疾病进一步发展成为严重的致残性脑卒中是非常必要的。本研究旨在对中国国家卒中登记(ChinaNationalStrokeRegistry，CNSR)中轻型缺血性脑卒中患者急性期恶化的相关因素进行分析，寻找预测轻型脑卒中急性期加重的预测因素。

资料与方法

研究对象：CNSR是一项多中心、前瞻性、连续性的急性脑血管病事件登记研究。收集年9月~年8月中国个医疗机构，覆盖27个省，4个直辖市(包括香港)，起病14d以内，临床诊断为新发脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者的临床特征、管理和转归的数据。CNSR收集的例急性脑血管病患者资料为数据来源，符合入选标准的轻型脑卒中患者例，男性例，女性例，年龄65(55，74)岁。根据临床预后分为恶化组例，未恶化组例。入选标准：(1)发病24h内入院；(2)发病前无明显功能残障，改良Rankin量表(mRS)2分；(3)随访信息完整。排除标准：(1)无症状及体征的静止性脑梗死；(2)轻型缺血性脑卒中发生距就诊日期24h；(3)非脑血管病事件，拒绝参与登记调查者。各个研究中心的伦理委员会均批准了CNSR的临床研究。所有患者的身份是完全保密的。患者均签署知情同意，并进行12个月的随访。

数据收集：患者基线信息：包括性别、年龄；危险因素：包括高血压、糖尿病、高脂血症、周围血管疾病、心房颤动/心房扑动、慢性心力衰竭、心肌梗死、既往TIA或脑卒中史、吸烟、饮酒史，脑卒中家族史；首次就诊时按美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，并检测血糖。患者首次就诊及住院后完成的影像学检查及结果，如CT、MRI，颈部血管超声、经颅多普勒彩色超声均记录在案。脑卒中病因分型，住院期间并发症：包括是否新发脑卒中(缺血性脑卒中、出血性脑卒中)、痫性发作、急性感染[肺部感染和(或)泌尿系感染]、静脉血栓形成(包括深静脉血栓和肺栓塞)、心肌梗死、消化道出血以及住院期间用药记录。比较住院期间神经功能恶化和未恶化患者基线的人口统计学特征、脑卒中危险因素、人院时NIHSS评分、平均住院时间、脑卒中病因亚型、住院期间并发症及住院期间主要用药情况。

相关诊断标准及定义：脑梗死诊断标准：根据世界卫生组织规定的脑梗死的定义。轻型脑卒中诊断标准：NIHSS评分≤3分的缺血性脑卒中。轻型脑卒中急性期神经功能恶化的标准：将神经功能恶化定义为住院(21±3)d时或出院时NIHSS评分较入院时增加≥2分。急性期定义为发病后(21±3)d。危险因素及并发症定义遵循CNSR的诊断标准。

统计学方法：采用SAS9.1统计软件，分类变量采用χ2检验分析，连续变量符合正态分布采用t检验分析，非正态分布采用Kruskal-Wallis检验。通过单因素分析和多因素logistic回归分析寻找与急性期神经功能恶化相关的因素，P0.05为差异有统计学意义。

结果

恶化组与非恶化组基线特征比较：恶化组住院时间、男性、糖尿病、肢体无力、感觉障碍、大动脉粥样硬化比例明显高于未恶化组，差异有统计学意义(P0.05，P0.01，表1)。

恶化组与未恶化组住院期间并发症及用药比较：恶化组与未恶化组在新发心房颤动、心肌梗死、抗血小板药物、华法林、调脂药物、降压药物等方面比较，差异无统计学意义(P0.05)。恶化组新发脑卒中(缺血性脑卒中、出血性脑卒中、其他/未知)、痫性发作、急性感染、下肢深静脉血栓和肺栓塞、消化道出血、应激性血糖、低分子肝素、降糖药物使用的比例明显高于未恶化组，差异有统计学意义(P0.05，P0.01，表2)。

多因素logistic回归分析：将单因素分析与急性期神经功能恶化相关的因素进行多因素logistic回归分析，调整了多个变量后，多因素logistic回归分析显示，调整了年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、周围血管病、肺栓塞和下肢深静脉血栓、慢性心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中史、入院NIHSS评分、临床体征中肢体无力、感觉障碍，合并新发脑卒中、急性感染、心肌梗死、消化道出血、应激性血糖升高等因素后，人院NIHSS评分、糖尿病、新发脑卒中、急性感染是轻型脑卒中急性期神经功能恶化的独立预测因素(P0.01，表3)。

讨论

本研究显示轻型脑卒中患者急性期神经功能恶化(NIHSS评分增加≥2分)患者比例高(15.2％)，这一结果与其他研究报道的结果不完全一致。本研究将轻型脑卒中患者急性期神经功能恶化定义为患者院内再发脑卒中或脑卒中进展所导致的临床神经功能缺损的恶化，这样能够更全面的评价患者早期神经功能障碍的变化情况。奥地利卒中单元登记研究中TIA和轻型脑卒中患者在早期神经功能恶化比例分别为4.5％和2.2％，早期神经功能恶化定义为出入卒中单元时NIHSS评分增加≥2分和≥4分(包括死亡)，恶化组平均卒中单元治疗时间4d，平均卒中单元治疗时间四分位数间距为2~6d，该研究未将轻型脑卒中患者的情况单独分析。

恶化组糖尿病在急性期比例明显高于未恶化组，糖尿病性缺血性脑卒中患者出院时结局不良，发生死亡以及较严重残障(mRS3~6分)的风险升高，认为糖尿病是脑卒中近期恶化的危险因素。研究显示，糖尿病是轻型脑卒中患者3个月和12个月预后不良的预测因素。在急性脑卒中患者中无糖尿病史，但血糖高于9.2mmol/L者较血糖低于5.7mmol/L者病死率增加4倍，提示在非糖尿病急性脑卒中患者中高血糖预后差。无论病前有无糖尿病，急性脑卒中后高血糖患者增大了脑梗死面积，使神经功能预后变差，并且造成远期的预后不良。糖耐量异常和胰岛素抵抗的轻型缺血性脑卒中或TIA患者服用氯吡格雷后出现的低血小板反应比例升高。关于高血糖对急性脑卒中不利影响的其他可能解释有，血糖升高的毒性作用，可能通过导致脑内乳酸水平升高，加重酸中毒，促进自由基形成，使细胞内钙水平升高等。因此，及早发现和处理缺血性脑卒中患者合并的糖尿病，可能会改善脑卒中患者院内死亡及严重残疾的结局。

本研究显示，在急性期神经功能恶化患者中，15.8％患者为新发脑卒中。有研究显示，尽管急性期给予了很好的脑卒中管理和标准治疗，部分轻型脑卒中患者的病情仍有可能恶化，起病7d内和1个月内复发率分别为11.5％和15.0％。还有报道显示，15％~30％的致残性脑卒中发生前有非致残性脑卒中或TIA，通常是在7d内。虽然目前认为脑卒中复发和脑卒中进展是不同的概念，病理生理机制不同，可能是大血管闭塞、分水岭梗死或原有梗死灶扩大，但轻型脑卒中患者急性期脑卒中的复发是导致急性期临床功能恶化的因素，这是一个不容忽视的问题。因为无论任何原因的神经功能障碍恶化均有可能造成更高的院内死亡和远期预后不良。本研究分别记录了脑卒中复发和原有神经功能恶化患者的情况，结果显示，在全部急性期神经功能恶化的患者，85.4患者神经功能恶化是由于各种原因导致的原有神经功能恶化所致。有研究显示，高达90％的急性期临床表现恶化实际上都归因于症状进展或梗死灶扩大，而不是真正的脑卒中复发。此种区分是必要的，因为可以个体化地给予预防梗死灶扩大或降低复发风险的针对性治疗。此外，在急性期轻型脑卒中复发患者中，以缺血性脑卒中更多见，症状性颅内出血相对少见。本研究中轻型脑卒中患者急性期并发出血性脑卒中和消化道出血发生率分别为0.5％和0.8％，这一结果虽然稍高于Ferrari等的报道，但是同样说明在轻型脑卒中急性期为预防脑卒中复发或进展可能需要给予更积极的抗栓药物治疗。

在非神经系统并发症中，急性感染，尤其肺部感染增加了轻型脑卒中患者急性期神经功能障碍恶化的风险。既往研究也证实，急性期感染可能是TIA和轻型脑卒中早期神经功能恶化的重要因素。在针对全部缺血性脑卒中人群的多项研究显示，有脑卒中风险的人群中，急性感染能够诱发脑卒中的复发和进展加重。急性脑卒中患者出现院内并发症，尤其肺部感染与远期(1~4年)预后不良(包括死亡)相关。脑卒中相关性肺部感染是缺血性脑卒中患者1年预后不良的独立预测因素。Wartenberg等研究发现，年龄和NIHSS评分的增加、岛叶损害、弥散加权成像梗死体积较大在急性期感染的患者中更常见，年龄、严重的脑卒中是急性缺血性脑卒中合并感染的预测因素，而感染又是脑卒中预后不良的预测因素。本研究结果提示，轻型缺血性脑卒中患者急性期神经功能恶化的风险较高，原因主要为脑卒中进展所致的神经功能恶化。既往糖尿病史、急性感染、痫性发作、深静脉血栓形成和肺栓塞、消化道出血以及应激性血糖升高发生率在急性期神经功能恶化的患者中更高，入院NIHSS评分、糖尿病、新发脑卒中以及急性感染是急性期神经功能恶化的独立预测因素。本研究存在一定局限性：首先，尽管CNSR研究是全国范围的，医院人群的登记研究，不能代表所有轻型脑卒中患者。第二，分析人群中进行影像学评价的资料较少，无法对这些患者的脑实质病变和血管病变进行系统地评价。

作者：

李菁晶，鞠奕，潘岳松，赵性泉，王拥军

来源：中华老年心脑血管病杂志年第18卷第7期

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