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案例分享
医院郑重教授病例分享
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患者经过多次TMS治疗，运动功能有明显改善
由于经颅磁刺激（TMS）无创、无痛，容易实现颅脑深部刺激，而这些经颅磁刺激诱发的运动反应很容易被表面电极记录下来，因此TMS不仅可以用于治疗，而且成为临床神经生理学中评估皮质脊髓和皮质运动通路功能完整性的一种非常具有实用价值的检测技术。近年来的临床应用和研究热点主要集中在TMS对脑卒中患者的运动功能诊断判定及预后的评估。
磁刺激运动诱发电位作用机制可解释为磁刺激器所产生的脉冲强磁场在颅内脑组织产生感应电流，此电流刺激大脑运动皮层后产生神经冲动向下传导，即可在对侧肢体记录到刺激应答，即运动诱发电位（MEP）。运动诱发电位能较为客观地反映运动皮质的兴奋性，定量评估中枢运动传导功能。正常情况下，经颅磁刺激运动皮质产生的脉冲电流可在皮质神经元出现多个沿锥体束快速传导纤维的间接波。在皮质神经元至脊髓前角运动神经元通路上任何部位的损害均可导致运动诱发电位的异常，表现为阈值、波幅、潜伏期及中枢运动传导时间的改变。
MEP的作用机制
很多的研究表明，MEP所提供的一些神经电生理特征如运动阈值、潜伏期、波幅、中枢运动传导时间等，可以客观地反映脑卒中患者运动功能缺失的情况，评估各种治疗方法的效果，并且对神经损伤的恢复和疾病预后作出客观预测。
运动阈值（MT）
MT是指0次刺激中至少有5次诱发的波幅大于50μV时的最小刺激强度即可认为是运动阈值。在脑卒中患者，MT代表皮质脊髓束的兴奋性。一系列研究脑卒中病例的报道，脑损害侧的MT全部高于正常侧，而且MT也是较敏感的变化参数，有时中枢传导时间尚正常时，MT值已有变化。
潜伏期
自经颅磁刺激至引起靶肌肉MEP的时间。MEP的传导路径是皮质脊髓束，潜伏期的长短反映神经传导速度。脑卒中后皮质脊髓束的损伤，不仅传导结构受到损害，同时电生理特性也受到不同程度的损伤，引起潜伏期的延长。
波幅
即运动诱发电位的振幅。波幅反映放电神经元的数量。正常人MEP的波幅变化很大，甚至在同一个人身上不同时期记录的MEP的重复性只有63%-94%，测量时要作两侧对照。脑卒中患者偏瘫侧的MEP波幅一般较健侧低。
中枢传导时间（CMCT）
即为经颅刺激引起靶肌肉MEP的潜伏时减去经颈段或腰段神经根刺激引起上肢肌或下肢肌MEP的潜伏时之值。在脑卒中患者中，关于偏瘫侧CMCT延长有较多的报道，且此延长与病变性质、程度及部位有关。
静息期（SP）
当自发肌肉收缩时在大脑皮层的相应功能区给予经颅磁刺激产生MEP之后会有肌电活动的暂停，这个不应期称为静息期(SP)，是反映皮层抑制的参数，脑卒中后SP会发生异常。
脑卒中患者MEP参数的变化（窦祖林等，）
▲与皮层相关的各项MEP参数均取易化MEP，静息皮层MEP上肢MEP比易化MEP约长.5ms，下肢静息皮层MEP不易引出；ADM：小指展肌；APB：拇短展肌；AH：拇展肌；AT：胫前肌。(引自潘映辐，)。
MEP在脑卒中的检测评估应用研究
Bembenek等人搜集整理了年至年间的5篇关于TMS检测指标在脑卒中结局预测中的应用文献，涉及名脑卒中患者，其中4项研究支持MEP作为早期判断预后的标准。
吴小丽等对20例正常人和30例脑梗死病人进行TMS检查观察其MEP的潜伏期和CMCT，结果发现脑梗死患者的皮层潜伏期和CMCT比正常组延长；且发现运功功能障碍越明显的患者CMCT越长严重者皮层电位消失。意大利的Trompetto研究脑卒中早期检测MEP与预后的关系，结果发现MEP波幅的变化与运动功的恢复呈正相关。TMS刺激健侧与患侧运动皮质区，两侧均引不出MEP，患者的运功功能恢复较差；患侧能引出MEP或能引出比健侧更高波幅的MEP，患者的功能恢复良好可能依赖健侧代偿或皮层功能重组。这说明TMS对于早期脑梗死患肢的运动功能的预后是很有应用价值的。
TMS-MEP检测能对病人的运动功能做出客观定量的评定，可获得椎体束损伤严重程度的客观证据。张丽萍等选择一侧大脑皮层急性期脑梗死病人30例，并与30名健康体检者作对照,观察脑梗死病人经颅磁刺激运动诱发电位的特点。结果所有病人中MEP波形缺失的均为肌力0级~Ⅱ级病人，例肌力Ⅳ级的病人中有5例MEP正常。另外，本研究中7例脑梗死面积较大，MEP波形缺失,考虑因梗死灶广泛破坏皮质和皮质下结构,影响神经冲动传导所致。
苏敏选取了早期脑卒中患者46例，并根据病灶脑区TMS检查结果将其分为阴性（MEP波幅低于50uV）和阳性两组（MEP波幅高于50uV），2组患者均给予相同的药物及康复训练。分别于治疗前、治疗2周、4周及8周时采用FMA量表和TMS检查患者健侧脑区的静息运动阈值、MEP波幅、皮质潜伏期和CMCT等。结果发现阳性组在治疗4周时，阳性组患者上肢FMA评分进一步提高，同时亦高于阴性组水平；治疗8周时，阳性组上肢FMA明显高于治疗前水平，同时亦显著高于阴性组水平。这说明通过TMS分析脑卒中患者MEP特点有助于早期预测和评估患者瘫痪上肢运动功能恢复情况，对科学制定康复干预方案具有重要作用。
TMS作为一种安全、方便、准确的评估和诊断手段，能客观评价及预测脑卒中患者运动功能的恢复情况；同时还可以根据TMS检查结果调整康复方案，同时促进患者肢体运动功能改善，提高其生活质量，该检查手段值得临床进一步深入研究与推广。
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参考文献：
BembenekJ.P.,al,et.Theprognosticvalueofmotor-evokedpotentialsinmotorrecoveryandfunctionalout
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