ESO急性缺血性脑卒中静脉溶栓

今天续更第二部分。关于该部分指南涉及的决策，文末有与中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称“中国指南”）的对比思考。

该指南认为发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，若收缩压持续mmHg或舒张压mmHg（即使降压治疗后）的患者，不建议静脉溶栓（强推荐，极低质量证据）。而中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称“中国指南”）则把收缩压≧mmHg或舒张压mmHg列为禁忌症。血压评估数值不同。

该指南认为发病时间4.5h急性缺血性卒中患者，血糖22.2mmol/L（mg/Dl），建议阿替普酶溶栓治疗（弱推荐，极低质量证据）。中国指南则将血糖临界高值22.22mmol/L作为禁忌症，要求控制血糖后方可溶栓治疗。两者完全不同。同时中国指南把血糖＜2.8mmol/L列为禁忌症，该指南未对静脉溶栓血糖临界低值做出决策。

该指南认为发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，若使用过维k拮抗剂且INR≤1.7，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据），INR评估值与国内一致，但是中国指南还将PT＞15秒列为禁忌，这一点该指南未明确。

该指南认为发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，使用过维生素k拮抗剂且凝血检验结果未知，建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。换言之认为应该等待凝血结果出来后方可溶栓。中国指南将口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15秒列为禁忌，对于是否需等待凝血结果无明确描述。这里的“抗凝剂”结合中国指南中关于该项的描述，个人认为是指华法林。

该指南认为发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前48h内用了NOAC，且没有可用的特定凝血检验（即xa因子抑制剂的抗Xa活性、达比加群的凝血酶时间或NOACs血药浓度），建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。换言之要求口服了新型抗凝药的患者必须在特定凝血结果出来后方可溶栓。中国指南则将48小时内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT、Xa因子活性测定等）列为禁忌。换言之，口服了利伐沙班、达比加群等NOAC中国指南不推荐阿替普酶溶栓。但是中国指南中有描述，对于48小时内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂的患者，一般不予推荐阿替普酶溶栓治疗或动脉溶栓，除非以上各项实验室检查正常，则可考虑使用，原则上无禁忌均可溶栓，需个体化考虑。实际上对于这一点，仍处于模棱两可的状态。

该指南专家共识认为发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，若卒中发病48h内使用了NOAC，且抗Xa活性0.5U/ml（因子Xa抑制剂）或凝血酶时间60s（直接凝血酶抑制剂）的患者，9名专家中有7专家建议阿替普酶静脉溶栓。即认为只要有特定的检查，多数专家认为卒中发病48h内使用了NOAC仍建议溶栓。

备注1：优球蛋白溶解时间(ECT)测定

单位：小时(h)正常值：大于2小时

临床意义：

(1)缩短:表示纤溶亢进，可见于急性纤维蛋白溶解症(如广泛烧伤、出血性休克、产科急症、胸外科手术、输血反应等)，慢性纤维蛋白溶解症(如急性白血症、慢性肾炎、肝脏疾病)及弥散性血管内凝血晚期、原发性与继发性纤维蛋白溶解症等。

(2)延长:表明纤维蛋白溶解活性减低，见于血栓形成前期和血栓形成性疾病。

备注2：

新型口服抗凝药（NOAC）指不像华法林等传统抗凝药那样作用于多个凝血因子，而是仅抑制某一个凝血因子，其中凝血瀑布中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。目前新型口服抗凝药物特指新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群。这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子，抗凝作用不依赖于抗凝血酶。

该指南认为发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，若卒中发病前48h内使用了达比加群，没有足够的证据来推荐或反对使用依达赛珠单抗（达比加群特异性逆转剂）和阿替普酶静脉溶栓联合治疗，而不是不溶栓。但是该指南的专家共识中，9名专家中有8名专家建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓，而不是不溶栓。结合来看欧洲指南更倾向于联合用药静脉溶栓，中国指南中没有描述，目前对于是否联合运用拮抗剂的问题仍有待论证。

该指南专家共识：发病时间4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中发病前48小时内使用因子Xa抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等），所有专家都建议不溶栓，而不是联用安德沙特（andexanet，Xa因子抑制剂的特异性逆转药）和阿替普酶静脉溶栓。不同于Ⅹa因子抑制剂，对于Ⅱa直接抑制剂要求更为严格。中国指南中没有描述。

以上均为个人思考，仅供参考，欢迎批评指正。

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