脑卒中后抑郁症的研究进展

脑卒中后抑郁症的研究进展脑卒中是目前人类死亡率最高的三大类疾病之一，卒中后合并抑郁的机率较高，抑郁症是卒中后常见的心理障碍，抑郁的出现不仅妨碍患者的恢复神经功能，也影响其生存质量。因此，及时发现并处理卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD)有助于提高治疗效果，促进患者的全面康复。现就PSD的有关研究进展综述如下。

1.PSD的患病率对卒中后抑郁症患病率的报道各有不同。Fruhwald等报道卒中后抑郁的患病率为20％－50％；Huwel等指出，在脑出血的急性期，55％的患者在起病后5－9d有轻度抑郁的表现，李红玲等检查90例脑卒中患者，其中抑郁43例占47.8％；发现卒中后抑郁发生与病程有关，病程在1个月内37.1%,随着病程延长，发生率升高，而抑郁症出现的高峰期是在1－3个月。尽管对卒中后抑郁发生率及好发期的报道各异，但所报道的发生率均不低，而且多数学者认为，卒中后抑郁多发生于急性期，也可发生于卒中后1－2年，若不治疗，则可持续1年以上。因此值得广大临床工作者高度重视。

2.PSD的病因与发病机制。脑卒中往往引起明显的神经功能残废，因此，可以把抑郁症看成是这一后果的正常情绪反应，但是也有一些对照研究不支持这一观点，如Starkstlin的研究表明，卒中后急性期抑郁症与躯体残疾无关。Haaga等认为遇到应激性事件时，解决问题能力缺陷与部分抑郁症的发病，严重程度与愈后有关。应激强弱对解决问题能力高的人影响不大，而对该能力低的影响大。卒中伴发抑郁症可能有特定的生化和解剖异常。Robinson发现，左侧额叶皮质和基底节病变与抑郁症有关。Staiketein发现，卒中前有皮质下萎缩的病人，卒中易伴发易于抑郁症[8]。Mayberg发现，病变同侧5－羟色胺活性增加，因此假设抑郁症是卒中后左半球与羟色胺受体不能相应上调的结果。Kim等认为东方社会与西方社会不同，大多数卒中患者在急性期后急性期后都与自己的伴侣或子女生活在一起，良好的家庭关系可以预防卒中后抑郁症的发生。Evans等报道，如果护理人员本人没有抑郁症，具有丰富的护理知识，是患者的配偶，自述家庭和睦，那么更有可能使卒中病人得到良好家庭护理，从而减少卒中后抑郁症的发生。可见，卒中后抑郁可能是社会心理学因素和神经生物学因素共同作用的结果。

3.PSD的常用测量方法根据患者的临床表现，结合相关量表的实际评分而作出临床诊断。目前国内外尚无统一的有关PSD的量表，各家报道应用的测量量表不同。常用的有Zung氏抑郁自评量表(SDS)，简易精神状态量表(MMSE)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[12],、欧洲卒中临床神经功能缺失评分标准(ESS)[13]和卒中生活质量量表(SS-QOL)[14]。由于卒中患者不仅具有特殊的症状和神经功能缺损的表现，而且卒中也可直接导致抑郁或因精神或社会因素并发抑郁症，情况较其他疾病复杂。因此使用普通的生活质量量表和神经功能缺失评分表进行评分比较复杂、可信度不高。卒中生活质蚤量表((SS-QOL)是William。设计的特别用于卒中患者生活质量的评价量表，包括体能、家庭活动、语言、运动、情绪、性格、自理能力、社会活动、思维能力、视觉、工作能力等12项。SS-QOL结合卒中患者的临床特点，弥补了普通生活质量量表存在的缺点，针对性强，使用相对简单，可信度高，值得在临床工作中推广应用。

4.临床表现及诊断标准PSD是临床十分常见但常被忽略的综合病症,据估计大约有75%的PSD患者被漏诊,其重要原因是患者的PSD症状易被临床医师及家属忽视。PSD的临床表现可分为轻、重两型。重型包括悲伤、焦虑、早醒、食欲减退、厌世或自杀;轻型为能力减退、社会性退缩、兴趣丧失、睡眠障碍、流泪。在PSD患者中,抑郁症所具有的三大核心症状有时并不明显,而表现出以下特点1)焦虑易激惹:患者中焦虑恐惧比较常见,患者终日担心自己或家人将遭遇不幸,以致捶胸顿足、坐卧不安、尿液频数、惶惶不可终日。在与家庭成员相处过程中,患者往往会变得比以前小气,容易发怒,因而无法与他人和睦相处。(2)躯体症状化:有部分PSD患者以诸多躯体不适为主要表现,自诉头痛、头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等,经反复检查均无器质性疾病发现。由于这种不典型的抑郁表现漏诊率较高,因此临床医师需要特别注意。(3)认知功能障碍PSD患者常伴有明显思维能力下降,注意力、记忆力减退,严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。Ｋimure等[15]采用简易智力状态检查(ＭＭＳＥ)评定卒中后不同抑郁状态患者的认知功能,并经非三环类抗抑郁药治疗后随访,结果发现卒中后抑郁大部分合并抑郁后痴呆,成功治疗抑郁可促进脑卒中患者认知功能的恢复。ＰＳＤ的诊断必须具备脑卒中这个前提条件,且又符合抑郁症的诊断标准。其中定性诊断分型有ICD10和DSMIV;定量检测量表有HDRS、Zung′s、MADRS、CESD、GDS、BDI、CDI等,其中HDRS因其简短易操作性在临床上应用最广。以上这些量表主要是精神科使用的,用于卒中患者时其准确性如何尚未知晓。目前还没有可用于PSD检测的特异量表。

5.PSD的治疗与预防抗抑郁治疗不仅可以改善抑郁状态，而且可促进患者肢体动能的恢复及日常生活能力的提高[16]PSD的预防和治疗是临床的真正目的。首先要以心理治疗为先导，采用综合治疗的方法进行。

5.1治疗原发病发病后根据病情积极予减轻脑水肿(有脑水肿者)，清除氧自由基，保护脑细胞等，促进神经功能的恢复，尽可能地减少神经功能缺损程度。

5.2躯体治疗强调脑卒中后的早期康复治疗和护理，有利于肢体偏瘫的康复。一般认为病后1一6个月是康复的最佳时期，尤其3个月以内肢体功能恢复最明显，而脑卒中后PSD也高发于这时期。

5.3早期心理康复与心理治疗心理康复是预防和治疗PSD的首要措施，心理康复措施不但要施加于患者，同时要及时对患者家属进行心理康复指导，以加强患者家庭的支持。心理康复措施主要是:①建立良好的医患、护患关系，要求医护人员对待患者要真诚、关心、理解。②为患者营造良好宽松的治疗环境，幽雅、宁静的环境可帮助患者树立乐观向上的情绪，鼓励其积极参加文艺活动，以转移对疾病的注意力，个别可采取诱导法使患者将心中的苦闷及压抑的情绪发泄出来，从而减轻心理负担。③争取家庭及社会的支持，要求家庭成员不嫌弃病人，并积极主动配合医护治疗。社会要建立健全三级医疗体系，建立健全社会保障制度。④加强积极暗示和心理疏导，避免消极暗示。而国、内外有关脑卒中后抑郁的心理治疗方面的研究文献比较少，黄恩等[17]则认为，支持性心理治疗合并抗抑郁药氟西汀治疗可以提高总体疗效，并能缩短患者的住院时间。随着抑郁情绪的改善，患者的日常生活自理能力也得到明显提高，心理干预组与对照组比较差异有显著性意义。支持性心理治疗是基础性的心理治疗模式，其主要特点是提供支持，善用患者的潜在资源与能力，协助患者渡过危机、应付困境，以较有效的方式去处理所面对的困难或挫折[18]。通过支持性心理治疗可以给患者提供安全感，对自己困境的解脱感到有希望，能较有信心地去发挥自己的潜在力量，增强患者对疾病的康复信心，从而主动加强功能锻炼，促进神经功能的康复。

5.4药物治疗目前抗抑郁的药物分3大类:单胺氧化酶抑郁剂(MAGI)、三环类(TCA)、新型抗抑郁药。以上3类药物都是通过升高胺类神经递质(5一HT与NE)水平而起作用，只不过具体作用方式不同而已。MAGI及TCA为第一代抗抑郁药，前者是第一个用于治疗抑郁症的药物，但因该类药可与某些食物及药物相互作用形成危及生命的高血压危象，同时抗胆碱能作用、神经系统不良反应、急性中毒反应、体重增加等副作用较明显，故目前不再广泛应用。但该类药物对某些类型的抑郁症仍然有效，所以目前多用于治疗难治性抑郁。此类药物包括:闷可乐、苯已麟、苯丙胺。对PSD患者这类药基本不用。TCA类是抑郁症首次治疗的首选药物，是因其在临床上起效快，疗效显著，且比较安全。常见的副作用有心血管不良反应、抗胆碱能作用、中枢作用等。该类药物有:阿米替林、普罗替林、去甲替林、多虑平、去甲丙咪嗦、丙咪嗦、三甲丙咪嗦。对于PSD患者这类药物适用，但患者耐受性差，对有心脏病及较年老者慎用。新型抗抑郁药有:选择性5一HT再摄取抑制剂(SS-RIS)选择性单胺氧化酶抑制剂(选择性MAGI),5一HT/NE再摄取抑制剂(SNRS)、去甲肾上腺素以及特异性5一HT抗抑郁药(NaSSA)等。这类药统称为第二代抗抑郁药，具有与三环类抗抑郁药相当的疗效，且抗胆碱能不良反应及对心脏的毒性作用较少，超量服用较安全，每日只需服1次。其中SSRIS类副作用更少，Wiart等[19]在一项卒中后抑郁随机、双盲对照的研究中已证实氟西丁有效，而且可以促进神经缺损及认知功能的改善，故更适合PSD患者，在临床中应用较多，主要药物有西酞普兰舍曲林、氟西丁。其余的新型抗抑郁药物应用较少。近年来有研究认为精神兴奋药可以治疗PSD，常用的药物有利他林、苯丙胺等[[20]。

5.5小脑生物电治疗脑卒中的研究「21-25」神经控制是脑血流调节的重要部分。研究发现，电刺激不同脑区可以改变局部脑血流(rCBF)、中脑网状结构、脑干蓝斑与中缝核群以及小脑顶核等对脑血管活动均有重要作用，这种脑血流的中枢性调控可能是由于脑内固有神经传导通路的激活所引起的。生物电刺激小脑顶核的研究发现:①可缩小梗死体积40%以上，并有神经保护作用，促进EEG恢复，抢救＂半暗带＂。②增加rCBFo③一氮化氮参与电刺激小脑顶核使脑血管扩张，并抑制炎性反应。④通过多突触路调节产生神经保护作用。⑤可减轻脑水肿，可使血肿周围组织血流量增加而不扩大血肿体积。⑥有促进5一经色胺的生成作用，使脑内生物胺浓度恢复正常，促进抑郁的消除，恢复正常情绪。⑦动物与临床研究，不改变心率、血压、呼吸变化，无副作用。电刺激不同脑区的对比研究显示，电刺激小脑顶核的效应较其他脑区有特异性。

5.6电惊厥疗法及其他疗法目前国内外学者一致认为，电惊厥疗法浑疗重度内源性抑郁疗效最佳，对严重自杀行为，拒食和拒欲的亚木僵患者为首选。其作用机制不明，总之比药物有效，但多全性尚需进一步研究。此外,国内有学者将高压氧疗注乃低能量He-Ne激光治疗应用于PSD的治疗，均取得良好的效果[26-27].

6.结束语综上所述，我们认为脑卒中后抑郁是脑血管疾病较常见的并发症，在临床诊治过程中医务人员应重视对脑卒中后抑郁的识别，及时运用HAMD或其它精神科量表进行筛选、诊断，并积极开展治疗，以提高脑卒中后抑郁的疗效，促进神经功能的康复，缩短患者的住院时间。

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