年6月26日至28日，中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议(CSATISC)在北京召开，在脑血管病指南与规范论坛上，医院许予明教授就缺血性脑卒中复发风险的评估进行了分析与讨论。卒中复发是不良预后的危险因素，预防卒中复发是降低卒中疾病负担的捷径，而卒中复发风险的评估有助于识别高危人群，优化治疗策略，因此卒中复发风险的评估具有重要意义。
一、TIA后卒中风险评估
说到卒中复发不得不提及短暂性脑缺血发作（TIA），因为患者发生TIA以后，卒中复发的风险是很高的。随着TIA病例越来越多，对TIA后进行卒中风险评估显得尤为重要。年由Rothwel首先提出预测TIA后7天卒中风险，即经典的ABCD模型。由于预测价值有限，之后不断改良和完善，年Johnston等加入糖尿病，提出ABCD2评分法，预测价值大大提高。
患者最后评分情况分为三种：0-3分，4-5分，6-7分。评分分值越低，正常因素越多；分值越高，疾病因素越多。ABCD2评分的预测价值已在多个研究中得以验证。国内外的多种指南也推荐应用ABCD2模型对患者进行初筛。
举个例子，一项研究纳入年龄＞40岁的确诊急性小卒中或中高危TIA的患者，这些患者有条件在症状出现后24h内服用研究药物，研究旨在评估双抗vs单抗治疗急性小卒中或TIA的疗效。上述条件中，小卒中是指入组时，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分的卒中患者。中高危卒中复发风险的TIA指有局部脑缺血症状，发作后24h内缓解，且入组时ABCD2评分≥4分。结果显示，双抗及阿司匹林组各有例（8.2%）和例（11.7%）患者复发卒中（缺血或出血性）。对急性小卒中或中高危TIA小卒中双抗由于阿司匹林单药。
后来不断有专家增加评分的症状、影像学改变等，包括在我国得到过验证的ABCD3模型。年，Merwick等应用来自欧洲和北美的多中心数据库，纳入例患者（例推论人群，平均年龄：65.4±15.0，女性占44.7%，例验证人群）。在ABCD3评分模型基础上加上同侧颈动脉狭窄≥50%和DWI上高信号，进一步提出了ABCD3-I评分法。ABCD3-I模型进一步提高了TIA后早期脑卒中风险预测的准确性。我国专家也对此进行了印证，结果一致。
日本福冈也做了这方面的验证，将ABCD3-I整理成两个表，一个加入DWI而另一个不加入DWI。发现二者评估价值都比较理想，而且还和ABCD方案进行了比较。用了三年时间发现，相比于ABCD中不加入DWI，ABCD3-I预测价值更高。我国医学同仁也做了这方面的验证，将不同区域、不同时间的DWI阳性患者纳入研究，对影像学条件及颈内动脉狭窄条件分别加入对比。同样证实ABCD3-I模型优于其它评分模型。
为此，中华医学会脑血管病学会达成共识：推荐应用ABCD3评分对TIA患者进行卒中风险评估；ABCD3-I评分预测价值较高，适用于专业神经内科医师对TIA患者的危险分层；尚需进一步开发适合国人的TIA风险评估工具。
二、缺血性卒中复发风险评估
风险评估模型较早的为Kernan等在年提出的SPI-I。年，Kernan对此进行了改进即SPI-II。
国内相关专家对此进行过相关验证，虽然结果一般，但仍对缺血性脑卒中复发风险评估具有一定意义。
ESRS评分该评分模型来源于CAPRIE研究。CAPRIE研究入组例动脉粥样硬化疾病患者（包括缺血性卒中、心肌梗死和症状性周围动脉疾病），平均随访1.91年。结果显示，随着ESRS评分的增高，卒中复发风险增加。3分及以上患者的卒中复发风险高，ESRS评分≥3分的患者，每年卒中复发的风险＞4%。国家数据库对此做过验证，结果尚可。
RRE-90评分该评分90天卒中风险的预测价值：推论人群：AUC=0.70-0.80；验证人群：AUC=0.70-0.76。14天卒中风险的预测价值AUC=0.80。目前对于该评估，国内尚无验证报道。
对于缺血性卒中长期复发风险的评估，推荐临床应用ESRS和SPI-II评分评估缺血性卒中长期复发风险，但二者的作用有限；RRE-90尚需进一步国内验证；尚需开发适合国人的缺血性卒中风险评估工具。
三、非瓣膜性心房颤动患者卒中复发风险评估
CHADS2评分年Gage等通过对之前美国房颤研究（AFI）评分系统和卒中预防及房颤研究（SPAF）评分系统进行结合并改良后提出。随着该评分的增加，卒中风险增高。原始研究中共纳入名房颤患者，CHADS2预测卒中AUC为0.82（95%CI，0.80-0.84）。CHADS2评分在临床中应用较多，具有一定意义，预测价值一般。
CHA2DS2-VASc评分年Lip等通过对欧洲心脏调查中心名房颤画着进行真实世界研究，对CHADS2评分进行改良，推出了CHA2DS2-VASc评分。对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为0时不推荐抗栓治疗；CHA2DS2-VASc评分为1时可不使用抗栓治疗也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗；CHA2DS2-VASc评分≥2时推荐口服抗凝剂治疗。另外，该评分预测卒中风险AUC为0.，与CHADS2相比并无太大优势，然而该评分对低危患者识别的精准度远高于CHADS2。
因此，推荐非瓣膜性心房颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2-VASc评分预测卒中复发风险。而CHA2DS2-VASc较CHADS2对低危患者敏感性更高。
不同发病机制卒中复发情况有明显差异，卒中分型是卒中复发的重要影响因素。因此分清病因类型对卒中复发风险预测及后续治疗都很重要。目前现有的卒中复发评估工具均存在一定缺陷，尚需更多的研究，制作适合国情的卒中复发评估工具。
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