点击标题下「蓝色名」可快速作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组–年完成的全国第3次死因回顾性抽样调查报告显示，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位[1]。急性脑血管病(脑卒中)是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。年《中国脑血管病防治指南》[2]已经向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行了全面修订，发布了《中国脑卒中一级预防指南》[3]。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新[4]，年末，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对一级预防指南进行了更新修订，参考文献截至年12月。版指南撰写组复习了大量国内外相关文献，对脑血管病相关危险因素进行了背景综述并提出推荐意见，经国内多位专家几次讨论后定稿。推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]一致。相较版指南，本版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警3部分新的内容，其他各种危险因素与版指南相同。
高血压
研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性；血压越高，脑卒中风险越高[6]。《中国高血压防治指南》[7]指出，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg(1mmHg＝0.kPa)，脑卒中的相对发病危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对发病危险增加46%。
高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是正常血压高值者(收缩压～mmHg或舒张压80～89mmHg)建议应用非药物或调整生活方式以降低血压[8]。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指南》[7]一致。
在有高心血管风险糖尿病患者参加的ACCORD(theActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes)血压试验结果显示，强化血压控制(收缩压mmHg)较标准控制(mmHg)降低脑卒中风险更加显著(HR＝0.59；95%CI0.39～0.89)，但经后续大样本人群研究发现，强化降压对控制脑卒中风险并无额外受益[9]。虽然控制血压对降低脑卒中风险无异议，但目前尚无明确证据表明哪类降压药对预防脑卒中有独特疗效。因此，若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。血压降低的目标因患者特点及合并症不同有所差异。药物基因组学可能对抗高血压个体化选择用药预防脑卒中有所助益。
医院成年人首诊测量血压制度仍不完善，但与诊室血压相比，家庭自测血压可以在患者的日常生活环境下，提供长时间的测量数据和日常血压的变异数据，且便于推广、重复性强，应积极推荐。在一般人群、初级保健人群和高血压患者中，最近几项前瞻性研究的荟萃分析显示家庭自测血压对心脑血管疾病的发病率及死亡率的预测价值优于诊室血压[10]。
我国社区对高血压的筛查及治疗亦显不足，需要制定、监测和实施能够改善患者治疗依从性的课题项目。基于药物基因组学的个体化降压治疗等方面尚有待进一步研究。最近证据指出除血压均值增高可引起脑卒中风险增加外，个体血压的变异性也会导致其风险增加[11]，因此，进一步进行的有关脑卒中风险降低获益治疗的研究应集中在降低个体内的血压变异性方面。
推荐意见：(1)医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(Ⅰ级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至/90mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(Ⅰ级推荐，A级证据)。老年人(≥65岁)收缩压可根据具体情况降至mmHg(Ⅰ级推荐，A级证据)；但如能耐受，应进一步降低(Ⅰ级推荐)。(4)正常血压高值者(收缩压～mmHg或舒张压80～89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛查高血压(Ⅰ级推荐，A级证据)；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
吸烟吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍[12]，使蛛网膜下腔出血的风险增加2～4倍[13]。研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，其风险几乎是主动吸烟的2倍[14]。去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病风险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，但也有一项研究发现被动吸烟与脑卒中无关[15]。有研究还表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关[16]。
国内有研究指出，戒烟可使脑卒中和其他心血管事件的发生风险迅速降低，可降至接近却无法达到从不吸烟者的水平[17]。中老年人群既是脑卒中的高危人群，也可能是戒烟的最大受益群体[18]。尽管持久戒烟难以做到，但目前已经出现针对尼古丁依赖切实有效的行为干预与药理学治疗措施[19]。在一项荟萃分析中，尼古丁替代药物、安非他酮与伐尼克兰的化学惰性均优于对照药物，但是伐尼克兰在直接比较中优于其他任何一项积极干预措施[20]。最新证据表明，相较于尼古丁替代药物，伐尼克兰的成本效益比也许更高[21]。
推荐意见：(1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)不吸烟者应避免被动吸烟(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害(Ⅱ级推荐，B级证据)。
糖尿病糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性脑卒中的风险(患病期间每年增加3%)[22]。对于那些糖尿病前期患者，空腹高血糖水平与脑卒中的风险相关[23]。在纳入名无脑卒中病史社区居民的北曼哈顿研究(theNorthernManhattanStudy，NOMAS)中，例有糖尿病史、其中的59%(名)有空腹血糖水平升高[24]。
美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为7.0%，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症[25]。国内的一项荟萃分析提供了一些糖尿病患者亚组分析的支持性证据。在项研究中确定了9项相关试验，其提供了例患者及例脑卒中事件的相关数据[26]。与常规治疗相比，强化血糖控制对脑卒中发病率并无显著影响(RR＝0.96，95%CI0.88～1.06；P＝0.)；然而通过分层分析发现，强化降糖获益发生在体重指数30kg/m2的糖尿病患者中(RR＝0.86，95%CI0.75～0.99；P＝0.)。
目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包括脑卒中[27]。一项荟萃分析研究纳入了例2型糖尿病或空腹血糖/糖耐量受损患者，其根据血压达标值分为收缩压≤mmHg与收缩压≤mmHg两组，并随访至少1年，强化血压控制组全死因死亡率降低了10%(OR＝0.90，95%CI0.83～0.98)、脑卒中风险降低了17%，但严重不良反应发生率增加了20%[28]。另一项荟萃分析研究纳入的例糖尿病患者(暴露人年为)被随机分配在31项干预性试验中，更为积极的治疗可降低脑卒中发生率达9%(P＝0.)。与一般血压控制治疗相比，强化降压可降低脑卒中风险达31%(RR＝0.61，95%CI0.48～0.79)[29]。在糖尿病伴有血压升高的人群中，目前现有随机对照试验的证据是尚不能支持降压的目标值应低于标准血压水平[30]。
对高心血管疾病风险人群、包括糖尿病患者应用他汀类药物或其他单个药物治疗的临床试验中，现有数据不足以表明该项药物治疗对减少脑卒中发生的有效性。但医学研究委员会/英国心脏基金会(MedicalResearchCouncil/BritishHeartFoundation)的心脏保护研究(HeartProtectionStudy，HPS)却发现，高风险患者在现有治疗方案基础上联合他汀类药物能使严重心血管事件发生率降低24%(95%CI19～28)[31]。国内的一项荟萃分析调查了贝特类药物对于例脑卒中患者(其中一些患者伴随糖尿病史)的影响作用[32]。总体而言，贝特类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性(RR＝1.02，95%CI0.90～1.16；P＝0.78)。然而亚组分析表明，贝特类药物治疗在糖尿病、心血管病及脑卒中患者中降低致死性脑卒中风险(RR＝0.49，95%CI0.26～0.93；P＝0.03)。
推荐意见：(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(Ⅰ级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低(Ⅰ级推荐，A级证据)。(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中(B级证据)。
心房颤动国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动(atrialfibrillation)可以增加脑卒中风险的4～5倍[33]。我国14个省市共人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77%，男性略高于女性。心房颤动患者的脑卒中发生率达12.1%，以缺血性脑卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3%(P0.01)[34]。
心房颤动患者依据其年龄及相关的血管疾病，脑卒中的绝对风险有20倍的波动。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层作为抗栓策略的依据[35]。相比于CHADS2量表，更为复杂的CHA2DS2–VASC量表改善了应用CHADS2量表评价为低至中等风险(0～1分)患者的脑卒中危险分层[36]。HAS–BLED评分有助于评估华法林治疗心房颤动相关出血的危险分层，评分为0～2分属于出血低危人群，评分≥3分属于出血高危人群[37]。
前期的临床随机试验已经肯定了华法林抗凝治疗对于降低心房颤动患者脑卒中发生风险的价值。新版心房颤动管理指南全面推荐了3种新型口服抗凝药用于非瓣膜性心房颤动患者的脑卒中预防：直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa因子直接抑制剂利伐沙班及阿哌沙班。这些药物的优点是可固定剂量给药，使用方便，无需监测抗凝活性，与药物和食物相互作用少，安全性良好等。
长期抗凝治疗随机评价(theRandomizedEvaluationofLong–TermAnticoagulantTherapy，RE–LY)研究显示，在预防中–高危人群(CHADS2平均评分为2.1分)脑卒中和系统性栓塞方面，达比加群mg每日2次的疗效优于华法林，可显著减少缺血性脑卒中危险，而达比加群mg每日2次的疗效不劣于华法林。重要的是，两种剂量达比加群的颅内出血风险均显著低于华法林。然而，两组大出血风险相似，达比加群组的心肌梗死和消化道出血发生率高于华法林组[38]。
利伐沙班与华法林治疗非瓣膜性心房颤动的疗效比较研究发现，对高危人群(CHADS2评分≥2分，平均3.5分)患者，利伐沙班(20mg，每日1次)对预防脑卒中和系统性栓塞的疗效不劣于华法林，且颅内出血和致死性出血发生率均低于华法林[39]。
阿哌沙班减少心房颤动患者脑卒中及其他血栓栓塞性事件风险(theApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation，ARISTOTLE)研究显示，在中–高危人群(CHADS2平均评分为2.1分)中，阿哌沙班预防脑卒中和系统性栓塞的疗效优于华法林，可显著降低大出血、全因死亡及颅内出血的风险。亚组分析显示，阿哌沙班的疗效主要来自那些伴有脑卒中/TIA史的患者，而对于无脑卒中/TIA史的患者其预防效果和华法林相当[40]。
抗血小板药物对心房颤动患者预防心源性脑卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂。年公布的ACTIVE–A(theAtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents–A)试验结果显示对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件(脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)的发生率降低了11%，脑卒中的发生率降低了28%[41]。
左心耳封堵术已被评估为非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防的一种替代疗法[42]。一项随机比较经皮左心耳WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究结果显示，经过平均18个月的随访期，左心耳封堵术组对于主要结局事件(包括缺血性或出血性脑卒中、心脏性或不明原因死亡或全身性栓塞)的预防效果不劣于华法林组。
推荐意见：(1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(Ⅰ级推荐)。(3)瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2–VASC评分≥2且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗[国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)目标值范围在2～3；Ⅰ级推荐，A级证据]。(4)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2–VASC评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(Ⅰ级推荐)。可选择华法林(INR目标范围2～3；A级证据)；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B级证据)。(5)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2–VASC评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；对于CHA2DS2–VASC评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术(Ⅲ级推荐，B级证据)。
其他心脏病除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的危险。对14项包含例急性冠状动脉综合征患者研究的荟萃分析报道，阿司匹林联合华法林(达到INR目标范围2～3)比单独应用阿司匹林更能降低死亡、非致死性心梗与非致死性血栓栓塞性脑卒中的风险，但是大出血风险却可加倍[43]。华法林与阿司匹林治疗心力衰竭的疗效评价试验(WarfarinversusAspirininReducedCardiacEjectionFractiontrial，WARCEF)显示，对于窦性心律的左心衰患者，随访6年期间华法林组和阿司匹林组的主要复合心血管终点结局(包括缺血性脑卒中、颅内出血及全死因死亡)无明显差异。但相较于阿司匹林，华法林可显著降低缺血性脑卒中的发生率。然而华法林组的大出血发生率却显著高于阿司匹林组[44]。20世纪中期的研究发现，每年全身性栓塞的发病率在风湿性二尖瓣病变患者中可达1.5%～4.7%[45]。人工心脏瓣膜同样可以作为一个血栓栓塞的来源。多种族的NOMAS研究显示，卵圆孔未闭与脑卒中风险的增加无关，与是否合并房间隔动脉瘤同样无相关性[46]。心率增快是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者，心率80次/min即应启动干预治疗，靶心率应设为60～75次/min。β受体阻滞剂是心率控制的首选用药[47]。
推荐意见：成年人应定期体检，早期发现心脏病(Ⅰ级推荐)。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。
血脂异常血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中的发生率可增加25%[48]。哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇(HDL–C)每升高1mmol/L，缺血性脑卒中的风险减少47%；非空腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.mg/dl)，缺血性脑卒中风险增加15%(95%CI9%～22%)；甘油三酯水平≥5mmol/L(mg/dl)，年龄≥55岁人群的缺血性脑卒中10年风险分别为16.7%(男性)和12.2%(女性)[49]。
《中国成人血脂异常防治指南》[50]提出我国人群的血脂适宜水平，该指南建议按照心血管危险因素程度，结合血脂水平综合评估冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑卒中的发病风险，将人群进行危险分层有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL–C)水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL–C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下或使LDL–C水平比基线时下降30%～40%。
患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(～mg/d)的摄入、选择能降低LDL–C水平的食物，如植物甾醇(2g/d)和可溶性黏性纤维(10～25g/d)、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型来决定。治疗过程中应严格监测药物的不良反应，包括肝肾功能、肌酶水平等。
他汀类药物治疗可降低动脉粥样硬化性患者的脑卒中风险[51]，其对缺血性脑卒中产生的有益作用最可能与延缓和逆转动脉粥样硬化程度有关。荟萃分析发现他汀类药物治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展，并且强化他汀类药物治疗对IMT产生的有益作用更加明显[52]。年美国心脏病学会/美国心脏协会(AHA)成人治疗血脂降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南[53]要求评估动脉粥样硬化性脑卒中的10年风险，确定使用他汀类药物治疗的低、中或高强度。
烟酸可增加HDL–C和降低LDL颗粒脂蛋白a[Lp(a)]水平，但与降低脑卒中发生率无关(OR＝0.88，95%CI0.50～1.54)，且烟酸治疗有很严重的安全性问题，可增加4倍的肌病风险[54]。贝特类药物可降低甘油三酯并增加HDL–C水平，但对降低脑卒中风险没有获益(RR降低3%;95%CI–16%～9%)[55]。依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收来降低胆固醇水平，IMPROVE–IT试验(ImprovedReductionofOut治疗白癜风的药有哪些北京治疗白癜风术要多少钱
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