岁末年首的时候，最容易怀旧。从年开始，每年的这个时候我都会回眸过去1年卒中领域那些值得留住的印记，而今年当我从那些经历中试图整理出10个最重要的事件时，我发现过去的年需要被我们记住的瞬间实在太多了，因为这1年的确与众不同……
1.缺血性卒中的静脉溶栓：破冰之旅
缺血性卒中的溶栓治疗是最为有效的治疗手段，但是狭窄的3h时间窗使许多患者失去了治疗的机会。扩大传统溶栓时间窗一直是临床医生的梦想，但是缺乏循证医学证据。
欧洲合作急性脑卒中研究Ⅲ（thethirdEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSⅢ）是自年美国国立神经疾病与卒中研究所（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）试验后急性卒中治疗领域中最大的进步。该研究结果于年在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）发表。该研究目的：评估重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3～4.5h时间窗的安全性和有效性。研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家、家医院参加。样本大小：例急性缺血性卒中。
时间：年7月～年11月。治疗：静脉rt-PA（爱通立0.9mg/kg，最大剂量90mg；总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60min持续静脉滴注）与安慰剂对照。有效性的主要研究终点定义为发病90d改良的Rankin量表（ModifiedRankinScale，mRS）0～1分。与对照组比较，治疗组良好临床结局的相对危险度（relativerisk，RR）为1.34[95%可信区间（95%confidenceinterval，95%CI）1.02～1.76，P＝0.]。有效性的次要研究终点定义为发病90d的mRS0～1/BI≥95分/国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）0～1分或减少至少8分。与对照组比较，治疗组NIHSS0～1分或减少至少8分的RR为1.33（95%CI1.01～1.75，P＝0.）；BI≥95分的RR为1.23（95%CI0.93～1.62，P＝0.）。安全性终点：对于症状性颅内出血，阿替普酶组整体发生率低（2.4%），但阿替普酶组仍然高于安慰剂组。关于死亡率，总死亡率低（8%），两组之间无统计学差异。与其他溶栓治疗急性缺血性卒中的随机临床试验结果一致。加州大学圣地亚哥分校的Lyden指出，ECASSⅢ的结果最重要的信息就是肯定溶栓有效。并且提示在较长的时间窗无安全性顾虑。强调必须停止对溶栓治疗仍保持的迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会。可能1/3到急诊的急性脑梗死患者符合治疗标准，而目前只有4%的患者得到了治疗。应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理。
另一篇关于影像学指导下的缺血性卒中急性期溶栓试验（EchoplanarImagingThrombolysisEvaluationTrial，EPITHET）结果在年《柳叶刀－神经病学》（LancetNeurology）上发表。该试验的研究目的：探讨发病时间窗3～6h的超早期缺血性卒中患者，当磁共振灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）-弥散加权成像（diffuseweighingimaging，DWI）错配模型证实存在半暗带时，给予rt-PA（爱通立）是否安全有效。错配定义为：PWI／DWI1.2或PWI-DWI≥10ml。
这项随机对照试验（randomized-controlledtrial，RCT）在ClinicalTrails.gov注册（NCT），共随机纳入名发病在3～6h并且符合纳入、排除标准的受试者，治疗组52例，对照组49例。研究的主要终点指标“梗死扩大”定义为：90d的T2病变面积较基线DWI面积扩大（包括几何均数、绝对体积增长、相对体积增长和体积立方根差值）。研究的次要终点为再灌注、良好神经预后和良好功能预后。其中再灌注定义为：和基线时相比较，发病第3d时PWI下降大于90%。其中，再通定义为梗死3～5d的TIMI分级较基线增加≥2分，良好神经预后定义为在发病90d的NIHSS0～1分或较基线NIHSS减少≥8分，良好功能预后定义为在发病90d的mRS0～2分。研究结果显示平均几何梗死体积增加：rt-PA组1.24，安慰剂组1.78，OR=0.69（95％CI0.38～1.28，P=0.）；平均相对梗死体积增加：rt-PA组1.18，安慰剂组1.79，OR=0.66（95％CI0.36～0.92，P=0.）；再灌注：rt-PA组56％，安慰剂组26％，P=0.；再通：rt-PA组74％，安慰剂组57％，P=0.。和无再通患者相比较，再灌注与体积增加程度相关性较小（P＝0.），与良好神经预后（P＜0.0）和良好功能预后相关（P=0.）。研究结论：在具有错配的超早期脑梗死患者，rt-PA治疗和体积增加程度较小相关，但无统计学意义；和再灌注增加相关，具有统计学意义。再灌注提示更好的临床预后，提示在发病时间窗3h患者进行Ⅲ期临床。
急性脑梗死静脉应用rt-PA溶栓后发生颅内出血是一直困扰临床的重要问题。
溶栓后出血（HemorrhageAfterThrombolysis，HAT）评分回答了上述问题，为临床溶栓决策提供了依据，具有一定的参考价值。HAT评分主要以NINDS数据库为依据，综合临床和CT影像特点，简单且易操作。并且研究者采用受试者工作曲线（ROC）的统计方法，计算曲线下面积（C-statistics）进行评价。对于静脉应用rt-PA溶栓后发生的任何颅内出血，HAT的诊断C-statistics为0.70（95%CI0.61～0.79；P＜0.）；对于症状性颅内出血HAT的诊断C-statistics为0.68（95%CI0.56～0.81；P＜0.）；结论：HAT是一项简便、实用的量表，可用于对静脉应用t-PA溶栓后发生颅内出血的风险进行分层。尚需要在较大的队列研究中进行前瞻性验证，才能更好地用于临床决策。
这项随机对照试验（randomized-controlledtrial，RCT）在ClinicalTrails.gov注册（NCT），共随机纳入名发病在3～6h并且符合纳入、排除标准的受试者，治疗组52例，对照组49例。研究的主要终点指标“梗死扩大”定义为：90d的T2病变面积较基线DWI面积扩大（包括几何均数、绝对体积增长、相对体积增长和体积立方根差值）。研究的次要终点为再灌注、良好神经预后和良好功能预后。其中再灌注定义为：和基线时相比较，发病第3d时PWI下降大于90%。其中，再通定义为梗死3～5d的TIMI分级较基线增加≥2分，良好神经预后定义为在发病90d的NIHSS0～1分或较基线NIHSS减少≥8分，良好功能预后定义为在发病90d的mRS0～2分。研究结果显示平均几何梗死体积增加：rt-PA组1.24，安慰剂组1.78，OR=0.69（95％CI0.38～1.28，P=0.）；平均相对梗死体积增加：rt-PA组1.18，安慰剂组1.79，OR=0.66（95％CI0.36～0.92，P=0.）；再灌注：rt-PA组56％，安慰剂组26％，P=0.；再通：rt-PA组74％，安慰剂组57％，P=0.。和无再通患者相比较，再灌注与体积增加程度相关性较小（P＝0.），与良好神经预后（P＜0.0）和良好功能预后相关（P=0.）。研究结论：在具有错配的超早期脑梗死患者，rt-PA治疗和体积增加程度较小相关，但无统计学意义；和再灌注增加相关，具有统计学意义。再灌注提示更好的临床预后，提示在发病时间窗3h患者进行Ⅲ期临床。
急性脑梗死静脉应用rt-PA溶栓后发生颅内出血是一直困扰临床的重要问题。
溶栓后出血（HemorrhageAfterThrombolysis，HAT）评分回答了上述问题，为临床溶栓决策提供了依据，具有一定的参考价值。HAT评分主要以NINDS数据库为依据，综合临床和CT影像特点，简单且易操作。并且研究者采用受试者工作曲线（ROC）的统计方法，计算曲线下面积（C-statistics）进行评价。对于静脉应用rt-PA溶栓后发生的任何颅内出血，HAT的诊断C-statistics为0.70（95%CI0.61～0.79；P＜0.）；对于症状性颅内出血HAT的诊断C-statistics为0.68（95%CI0.56～0.81；P＜0.）；结论：HAT是一项简便、实用的量表，可用于对静脉应用t-PA溶栓后发生颅内出血的风险进行分层。尚需要在较大的队列研究中进行前瞻性验证，才能更好地用于临床决策。
2.缺血性卒中的机械血管开通：生机无限
随着血管内治疗的发展，越来越多的机械治疗手段被证实在缺血性卒中患者闭塞血管的血流恢复方面非常有前景。Penumbra系统（Penumbrasystem，PS）是一种新的血管内取栓装置，设计用于大血管血栓栓塞机制的急性脑梗死的取栓治疗。
这种装置通过机械抽出血栓和负压吸引两种机制完成取栓治疗。在一项前瞻性、多中心、单组（无对照组）、独立监察和中心实验室的临床试验中，纳入23名符合纳入标准的受试者，这些标准包括发病8h内的症状性卒中患者，并且数字减影血管造影（DSA）证实颅内血管狭窄TIMI分级0～1级。20名患者的21根血管得到PS治疗。基线NIHSS为21分，mRS为4～6分，平均年龄60岁。%技术成功，TIMI分级2～3级。在30d随访时，9名（45%）患者NIHSS改善≥4分或mRS≤2分。所有原因的死亡率为45％（9/20），低于由既往严重卒中队列研究（即70％基线NIHSS＞20分或基底动脉闭塞）推论的预期死亡。结论认为早期的临床实践推荐在部分急性缺血性卒中应用PS获得血管再通。
关于急性缺血性卒中的经皮取栓装置的系统综述，Stead等应用Medline和EMBASE检索年3月至年3月的篇相关文章，并没有限制研究类型和语言。纳入研究的患者治疗前NIHSS均数为20.4分。发病到操作时间中位数5h（1～h），均数10.6h。研究结果：68.7%患者治疗后血流TIMI分级2～3级；其中45.6%患者血流TIMI分级为3级。将临床试验性研究和基线相匹配的队列研究相比较，发现机械取栓治疗的患者获得良好预后结局的可能性是队列研究中患者的14.8倍（95%CI4.4～50.0，P＜0.）。研究结论认为经皮机械取栓术治疗急性缺血性卒中具有可行性，为超出静脉溶栓时间窗患者提供了一种可供选择的治疗方法。
3.远程卒中医疗：转运（Ship）或治疗（Drip）
卒中的病理生理要求卒中症状出现短时间内即得到治疗，美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准在发病3h内静脉应用rt-PA溶栓。
医院并不具备rt-PA溶栓的条件，或缺乏成熟的流程/经验而溶栓并发症高。医院又耽搁时间使患者可能丧失最佳治疗时机。在这种情形下，医院（医院）对急性卒中的治疗给予指导，帮助制定溶栓决策。此时处理方式包括：医院（转运-治疗，即Ship-drip）；医院会诊（会诊-治疗，即Trip-Treat）；远程卒中医疗Telestroke（Drip＆Ship）。远程卒中医疗是一种有效的治疗方式。
移动的远程卒中研究中，STRoKEDOC（StrokeTeamRemoteEvaluationusingaDigitalObservationCamera）研究是关于实时、双通道、数字化数据传送（DICOM）设备“STRoKEDOC”的一项RCT研究。例患者符合标准，例患者完成随机。例患者接受“远程卒中医疗”，例完成研究；例患者接受“电话咨询”，例完成研究。远程卒中医疗组治疗正确决策率高于对照组。
研究结论认为：远程医学系统医学决策更为精确，有更高的溶栓率、改善医学资料搜集、颅内出血低、技术并发症低、时间短。适合卒中临床实践。
在“医院远程卒中”研究中，医院为基础的远程医疗和移动远程咨询的技术参数、可接受性和对于快速作出临床决定的影响。结果显示两个系统都很稳定，适合远程卒中医疗；视频和音频传输还有些问题。
4.FAST：欲速则不达
在重组凝血因子Ⅶ治疗急性脑出血（FactorSevenforAcuteHemorrhagicStroke，FAST）的有效性和安全性研究中，共入选符合纳入标准的名发病4h内的急性脑出血患者，其中对照组名，20μg/kg治疗组名，80μg/kg治疗组名。研究的首要终点是发病90d时患者的功能神经预后（mRS）。研究结果显示：80μg/kg治疗组能够明显地减小脑出血增长的体积；3组不良神经预后的比例无明显差异（对照组24%，20μg/kg治疗组26%，80μg/kg治疗组29%）。3组在血栓栓塞事件发生比例无明显差别。
5.SAINT：圣者谎言
SAINT（Stroke-AcuteIschemicNXYTreatment）-Ⅰ/Ⅱ是评价NXY-用于急性缺血性卒中的RCT研究。在急性卒中发病6h内给予NXY-（或安慰剂）静脉点滴。对SAINT-Ⅰ/Ⅱ进行荟萃分析。意向性分析（intentiontotreat，ITT分析）共纳入名患者。NXY-治疗组（n=）与安慰剂组比较（n=），mRS各水平比较并无统计学差别。两组死亡率相近（16.7%vs16.5%），并发症相似。
SAINT-Ⅰ/Ⅱ荟萃分析表明：对于急性卒中发病6h内的患者，NXY-并没有改善卒中患者的预后。亚组分析表明NXY-可能会阻止rt-PA溶栓相关性出血。
6.颈动脉粥样硬化：无力的证据
磁共振颈动脉成像技术用于判断颈动脉粥样硬化性狭窄的程度，已日臻成熟，有望成为可以替代颈动脉造影金标准的有效工具。Debrey等比较了目前临床上较常用的3D-TOFMRA（Time-Of－FlightMRA）和CE-MRA（Contrast-EnhancedMRA）成像技术的敏感度和特异度，结果显示对于重度颈内动脉狭窄和闭塞的测定，TOFMRA和CE-MRA同样准确，CE-MRA显示边界优于TOFMRA，而对于中度狭窄的测定，TOFMRA较CE-MRA的敏感度差。结论提示临床上选择CE-MRA判断颈内动脉狭窄程度较TOFMRA具有更优的准确度和敏感度。
临床上应用无创性影像技术识别颈部易损斑块，为拟行颈动脉内膜剥脱术（Carotidendarterectomy，CEA）的卒中高危患者筛选提供了重要依据，Kwee等回顾了不同的无创性影像技术对存在颈动脉易损斑块的卒中高危患者识别的优势与不足。这些识别易损斑块的方法包括颈部血管B超、经颅多普勒（transcranialdoppler，TCD）、多排CT（multidetectorCT，MDCT）以及颈动脉横断面MRI等。
这些无创性影像学手段在区分颈部动脉高危易损斑块和稳定斑块方面已显示出潜力，最终的目的是要在临床上选择其中的一种或几种工具联合以便于有效的诊断疾病。
颈动脉粥样硬化性狭窄的干预，选择CEA还是颈动脉支架置入术（carotidarterystenting，CAS）？争论远没有停止。Jeng等的一项meta分析表明，CAS后患者30d的卒中／死亡风险高于CEA，对于手术风险一般的患者，也没有显示CAS更好，对于手术风险很高的人，任何操作都有风险。选择颈动脉支架需要更多的研究证据。除了颅神经并发症低之外，与CEA相比，CAS即不更安全，也没有显示出更好的短期疗效。此项分析结果，没有显示出对CAS有力的证据。我们预测此项结果将在年卒中预防和颈动脉狭窄干预指南更新中得到反映。
牛津斑块研究（TheOxfordPlaqueStudy）针对症状性斑块中关键纤维帽厚度和破裂的关系进行了观察，并探讨了易破裂斑块纤维帽厚度的临界值，结论是关键纤维帽厚度颈动脉厚于冠状动脉，最薄纤维帽厚度与破裂相关，最薄纤维帽mm、一般纤维帽mm是破裂的临界值。目前仍需要进一步对无症状的颈动脉狭窄进行影像学研究，以评价这一临界值对临床事件的预测性。从中我们看到，一旦预测斑块破裂的纤维帽临界值得到界定，将会对临床事件的预测和干预治疗产生重大的影响和指导作用，因此我们推测，不久的未来一定会有相关的后续试验设计出台，针对关键纤维帽厚度的临界值对临床事件的预测性进行更为详细的临床研究和观察。
7.动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）：我拿什么拯救动脉瘤性SAH，选择何种治疗方式一直是让临床医师时常感到困惑的问题。
欧洲Ryulefors等牵头的国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（InternationalSubarachnoidaneurysmtrial，ISAT）在例年龄大于65岁的SAH患者中比较了动脉瘤夹闭和弹簧圈填塞两种术式，结果显示对于分级好的颈内动脉和小的前交通动脉瘤，介入治疗是优先选择。对于老年破裂的大脑中动脉瘤，夹闭手术是好的选择。而介入治疗时癫痫并发症的发生率要低于夹闭手术。此项试验结论在根据动脉瘤部位选择治疗方式上给了临床医师以启示，是近年来在动脉瘤性SAH的治疗研究领域取得的一项令人瞩目的成果。SAH后血管痉挛导致缺血并发症的发生，是临床治疗SAH和预防迟发性缺血的又一棘手问题。目前许多种治疗方法被推测有助于预防SAH后血管痉挛，但很少已经证实有效。Clazosentan（一种内皮素受体拮抗剂）用于SAH后神经系统缺血或梗死的预防研究（Clazosentantoover北京中科医院是骗子白癜风早期治疗好吗
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