冬季白癜风怎么预防 http://m.39.net/pf/a_6739262.htmlAuthor:ShawnJBird,MDSectionEditor:JeremyMShefner,MD,PhDDeputyEditor:AprilFEichler,MD,MPH翻译:赵重波,主任医师，教授
ContributorDisclosures
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：-08.专题最后更新日期：-04-03.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.该主题有一个新的英文版本。
引言重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种神经肌肉接头突触后膜的自身免疫性疾病，表现为波动性肌无力，可累及眼肌、延髓肌、四肢肌和呼吸肌的不同组合。
MG曾经是一定会致残甚至致死的疾病，但目前可得到有效治疗，包括使用抗胆碱酯酶药物、快速免疫调节疗法、长期免疫抑制药物和胸腺切除术。治疗因人而异，取决于患者年龄、疾病严重程度(尤其取决于呼吸系统或延髓受累)以及疾病进展速度[1-7]。
本专题将讨论全身型MG的治疗。MG的长期免疫抑制治疗和胸腺切除术详见其他专题。肌无力危象、眼肌型重症肌无力(ocularmyastheniagravis,OMG)的治疗以及妊娠期MG的治疗也见其他专题。(参见“重症肌无力的长期免疫抑制治疗”和“胸腺切除术治疗重症肌无力”和“妊娠期重症肌无力的管理”和“眼肌型重症肌无力”和“肌无力危象”)
治疗方法
治疗概述—MG的4种基本治疗如下：
●对症治疗(乙酰胆碱酯酶抑制)，以增加神经肌肉接头处可利用的乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)量
●长期免疫抑制治疗(糖皮质激素和非甾体类免疫抑制药)，以纠正基础免疫失调
●快速短效免疫调节治疗[治疗性血浆置换和静脉用免疫球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)]
●外科治疗(胸腺切除术)
MG每种治疗的临床起效时间存在相当大的差别(表1)。除了疾病的严重程度和进展速度，这也对特定患者合适治疗的选择有重要影响。
治疗目标和疗效评估—MG的治疗目标是尽量减轻患者症状或使患者好转，同时尽量减少药物副作用。MG是一种慢性但可治疗的疾病，许多患者都能实现症状持久缓解并获得全部功能能力。
根据临床症状和检查所示神经功能障碍改善情况，可以判断吡斯的明和其他疗法的效果。开始治疗时应记录基线神经系统功能和障碍，并监测增加或减少治疗后的变化。
一般而言，不推荐将抗乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体或其他抗体水平作为MG治疗反应的标志。在当今有市售AChR抗体水平检测技术的时代，相关数据有限，但一项纳入66例MG患者的研究发现，AChR抗体水平与临床改变仅呈弱相关[8]。获得改善的患者中有92%的抗体水平下降，而在没有获得改善的患者中这一比例为63%。因此，AChR抗体水平并非MG改善的良好生物标志物。
避免使用可能加重肌无力的药物—已明确某些药物会对神经肌肉传递产生不良影响，例如氨基糖苷类抗生素和神经肌肉阻断药。使用这些药物可进一步减弱MG患者神经肌肉传递的效果，导致临床肌无力加重。病例报告称，许多其他药物也与肌无力加重有关。尽管大多数这些药物导致肌无力加重的原因及其效应尚未明确，但这些药物若用于MG患者应慎重。
对于全身型MG的良好经验法则是：假定任何药物均可能加重MG，并留意使用新药后的病情恶化。MG临床恶化与药物治疗是恰好同时发生还是存在因果关系，可能需要通过撤药和再激发试验来判断。
可能加重MG的药物名单见表(表2)，但并不全面[9,10]。除了下文列出的药物外，确诊MG的患者还应慎用所有呼吸抑制药物，例如苯二氮卓类、阿片类和镇静剂。下面是部分与MG加重相关的常见处方药物：
●氟喹诺酮类(如环丙沙星和左氧氟沙星)抗生素可能会加重部分MG患者的肌无力[11]。氟喹诺酮类若用于确诊有MG的患者，应谨慎。
●氨基糖苷类药物应避免使用，仅应在绝对必要且有严密监测下方可使用。
●若干病例报告中已报道泰利霉素导致MG的出现或严重恶化，常在首剂后2小时内发生[12]。因此，泰利霉素不应该用于MG患者。
●神经肌肉阻断药在麻醉或插管时可能必需，但可造成麻醉苏醒、肌力恢复和撤除机械通气的延迟[13]。这些药物在使用时应该谨慎调整剂量。
●对于平素体健的成人，静脉用局部麻醉剂(如利多卡因、普鲁卡因)不太可能引起显著神经肌肉无力，但在实验中会增强神经肌肉阻断药的作用[14-16]。其机制还不明确，可能涉及突触前和突触后效应。但是，现代文献中还没有局部麻醉剂导致MG患者出现肌无力或肌无力危象的病例报告。特别是局部用利多卡因或普鲁卡因作为局部麻醉剂时，MG患者的并发症风险似乎并不增加。如果MG患者静脉用大剂量利多卡因或连续用药，最好提高警惕并监测有无肌无力，尤其是同时予以神经肌肉阻断时。(参见“重症肌无力患者的麻醉”)
●镁对ACh释放有明显抑制作用，因此相对禁用硫酸镁。
●青霉胺可诱发MG，不应用于MG患者[17,18]。(参见“重症肌无力的鉴别诊断”，关于‘青霉胺所致肌无力’一节)
●程序性细胞死亡蛋白1(programmedcelldeath1,PD-1)抑制剂(如纳武利尤单抗和帕博利珠单抗)用于某些癌症的免疫治疗，例如转移性黑素瘤和非小细胞肺癌。这些药物可增强免疫应答，据报道可触发自身免疫性MG[19-21]。(参见“检查点抑制剂免疫治疗的患者选择标准与相关毒性”，关于‘神经系统’一节)
●某些心脏药物(如所有β受体阻滞剂和普鲁卡因胺)应慎用。
●偶有报道称，羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxymethylglutarylcoenzymeA,HMGCoA)还原酶抑制剂(他汀类)会揭露或加重MG[22-29]。但MG患者并不禁用他汀类药物，存在恰当心血管指征时应该使用。应该更密切监测MG患者是否出现肌无力。
免疫接种—出现呼吸道感染的全身型MG患者发生肌无力加重和呼吸功能受损的风险增加[30]。近期(小于3年)起病的OMG患者仍有进展为全身型MG的风险，故上述风险也可能增加。相反，病程≥3年的稳定OMG患者进展为全身型MG的可能性低很多，因此并不认为这些患者出现肌无力加重或呼吸功能受损的风险增加。
现有指南推荐，对所有接受免疫抑制治疗的患者以及存在有可能影响呼吸道分泌物处理的神经系统疾病(包括神经肌肉疾病，如全身型MG或起病3年内的OMG)的患者，应每年进行季节性流感疫苗接种。(参见“成人季节性流行性感冒疫苗接种”和“儿童季节性流行性感冒的疫苗预防”，关于‘目标群体’一节)
一项人群研究提示灭活的流感疫苗(肌内注射)可安全用于MG成人患者[31]。此外，通常认为灭活疫苗(例如，肺炎球菌和肌内注射流感疫苗)对于免疫功能低下或正使用免疫抑制药物的成人或儿童是安全的。
肺炎球菌疫苗被推荐用于所有慢性肺部疾病的患者和接受免疫抑制治疗的患者。虽然MG通常不会导致慢性肺部疾病，但我们建议所有全身型MG患者和起病3年内的OMG患者接种肺炎球菌疫苗，这是因为存在感染触发MG恶化或危象的风险。(参见“成人肺炎球菌疫苗接种”和“儿童肺炎球菌(肺炎链球菌)结合疫苗”)
如果MG患者正使用泼尼松、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制药，则不应接种大多数减毒活疫苗。这些患者不应鼻内接种流感减毒活疫苗。然而，指南支持对以下患者给予带状疱疹减毒活疫苗：年龄为50-59岁的水痘阳性患者以及所有60岁及以上且正接受可诱发低水平免疫抑制的治疗的患者，后面这类治疗包括[32]：
●低剂量泼尼松(2mg/kg；最大剂量≤20mg/d)或等效剂量的其他药物
●硫唑嘌呤[≤3mg/(kg·d)]
对于免疫功能严重受损的患者，不推荐给予带状疱疹疫苗。带状疱疹疫苗的应用将在别处作更详细的讨论。(参见“接种疫苗预防带状疱疹”)
COVID-19大流行期间的指导—尚不清楚冠状病毒病(coronavirusdisease,COVID-19)对MG患者造成什么影响。但是，许多MG患者在接受免疫抑制或免疫调节治疗并且可能还有呼吸肌无力，因此有人担忧，MG患者感染COVID-19和出现更严重感染的风险增加。(参见“冠状病毒病(COVID-19)”，关于‘疾病严重程度’一节)
多个专家团体发布了COVID-19大流行期间MG患者的治疗指导，包括国际MG专家小组和欧洲神经病学学会(EuropeanAcademyofNeurology)[33,34]。一般而言，因为减少或停止治疗可能加重MG，所以建议患者继续接受当前治疗，除非有临床理由需要改变治疗。广泛推荐的社交距离和洗手对免疫抑制治疗者尤其重要。鼓励尽量选择其他方式来代替当面就诊，以降低暴露风险。
如果患者需要前往医疗保健机构接受输液治疗(如IVIG)，则应权衡COVID-19的暴露风险与治疗延迟或停止致MG恶化的风险。应根据具体情况做出决定，考虑到当地的COVID-19发病率、患者病情严重程度、近期恶化病史和共存疾病。有时可以安排家庭输液。
初始对症治疗
吡斯的明—大多数轻至中度MG患者的初始治疗采用口服乙酰胆碱酯酶抑制剂(即抗胆碱酯酶药)，一般选择吡斯的明[3]。新斯的明也有口服剂型，但不常用。
病情严重或迅速恶化患者的治疗应参照肌无力危象的治疗，先采用快速治疗(即血浆置换或IVIG)，再予以糖皮质激素和其他免疫抑制治疗。(参见“肌无力危象”)
机制和疗效—乙酰胆碱酯酶抑制剂可延缓ACh在神经肌肉接头处因酶解作用而发生的降解[35]。因此ACh的作用时间延长，MG患者的肌力得到不同程度的改善。
虽然在MG患者中开展了有关吡斯的明或其他乙酰胆碱酯酶抑制剂的随机试验，但有充分的观察性数据和临床经验支持吡斯的明能够客观改善MG患者的症状[3,6,36]。
然而，吡斯的明的疗效并不一致，一些患者可获得显著改善，而一些患者几乎没有改善。特别是大多数肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle-specifictyrosinekinase,MuSK)阳性MG患者采用抗胆碱酯酶药的疗效较差。(参见下文‘MuSK阳性MG’)
症状改善情况通常可能是不一致的，例如，颈无力和上睑下垂缓解，但仍有复视。一般来说，抗胆碱酯酶药物对肢体和延髓症状(吞咽困难、咀嚼费力和构音障碍)的疗效优于对眼部表现(上睑下垂和复视)。这些药物尤其难以治疗许多患者的复视[37]。(参见“眼肌型重症肌无力”，关于‘上睑下垂和复视的对症治疗’一节)
乙酰胆碱酯酶抑制剂仅可对症治疗，对全身型MG患者往往不足。尽管如此，某些患者仅需使用乙酰胆碱酯酶抑制剂即可良好控制病情。(参见下文‘加用免疫抑制治疗’)
剂量和调整—吡斯的明起效迅速(15-30分钟)，约2小时达到峰作用，效果持续3-4小时，有时更长。尽管其作用持续时间较短，但部分患者可通过每6小时1次或一日3次用药达到相当好的疗效。其他患者需要每3小时用药1次来维持症状获益。
●成人和年龄较大青少年的吡斯的明常用起始剂量为30mg，一日3次，随餐服用，持续2-3日，以评估胆碱能副作用。如果出现过度胆碱能副作用，我们会加用药物来消除麻烦的症状，例如每次服用吡斯的明时口服1mg格隆溴铵。(参见下文‘副作用的处理’)
对吡斯的明耐受良好的患者(服用或未服用抗胆碱能药)，我们以30mg为增量逐渐增加吡斯的明的剂量，直到达到良好的疗效或受限于副作用。觉醒时最大剂量通常为每4小时mg。偶有患者在醒着时需要每3小时用药1次，但决不能更频繁地用药。几乎所有成人患者需要的日总剂量都小于等于mg，分4-8次用药。
●儿童和年龄较小青少年的初始剂量为0.5-1mg/kg，每4-6小时1次，随餐服用[38,39]。可根据疗效和副作用缓慢增加剂量。最大每日剂量为7mg/kg，分5-6次给药。
可获得的吡斯的明包括60mg的刻痕片剂和液体制剂。吡斯的明也有静脉制剂，可给予无法口服药物的患者。这通常见于肌无力危象的情况。(参见“肌无力危象”)
需注意，没有哪种吡斯的明给药方案适合所有患者。大多数对治疗有反应的成人患者是在觉醒时每4-6小时接受60-90mg的剂量时有反应的。部分成人在觉醒时需要每3-4小时接受多达mg的剂量。超过该水平的剂量极少有益，而且通常受限于麻烦的胆碱能副作用。如果使用足量吡斯的明后仍有显著持续性肌无力或者因副作用而无法有效给药，则通常需要免疫抑制治疗。(参见下文‘加用免疫抑制治疗’)
所用的给药剂量方案必须仔细地个体化以取得症状改善的获益，并限制不必要的胆碱能副作用。例如，许多患者仅在晚上有明显的症状。成人患者在午餐前不使用吡斯的明，直到午餐时才服用60mg吡斯的明以及此后4小时和8小时各服用90mg，也可处于良好状态。存在咀嚼困难或轻度吞咽困难的患者在餐前30分钟服药可能获益。根据症状的严重程度、对吡斯的明的反应以及副作用的耐受性，有多种联合给药方案对个体患者可达到最好的效果。可减轻吡斯的明部分胆碱能副作用的药物可能也有帮助。(参见下文‘副作用的处理’)
吡斯的明也有长效制剂，但我们只建议选择性使用。醒着时存在严重持续性肌无力的患者可在睡前使用长效制剂。然而，大多数患者在一晚的睡眠后状态较好，而一些在睡醒时有轻度无力的患者在该时刻服用标准剂量的吡斯的明同样可达到良好的状态。因为长效吡斯的明的释放情况多变且吸收有所延迟，难以提供稳定的作用并且难以调整总剂量，所以白天使用长效吡斯的明并不是良好选择。
胆碱能副作用—吡斯的明的不良反应主要由药物的胆碱能性质引起。这些胆碱能效应在许多患者中可为剂量限制性。最麻烦的毒蕈碱样副作用包括腹部绞痛及腹泻。其他还包括唾液和支气管分泌物增多、恶心、发汗和心动过缓。烟碱样副作用也很常见，包括肌束颤动和肌痛性痉挛。但是，这些副作用与胃肠道副作用相比，前者的麻烦通常更小。
胆碱能危象—抗胆碱酯酶药物过量的潜在主要副作用为肌无力，其很难与MG加重相鉴别。抗胆碱酯酶药物所致的反常肌无力称为“胆碱能危象”。但若将吡斯的明剂量限制于每3小时≤mg或总剂量≤mg/d，则胆碱能危象很罕见。
胆碱能危象如此罕见，不应该成为肌无力加重的推定原因，除非已知用药剂量明显超过上述范围。否则，即使出现胆碱能副作用，也应假定患者的基础MG在加重，且应开始给予恰当治疗。
副作用的处理—吡斯的明与食物同时服用可有助于减少麻烦的胃肠道副作用。许多患者采用几乎不影响烟碱受体(即不会加重肌无力)的口服抗胆碱能药物即可控制毒蕈碱副作用。这些药物包括如下：
●格隆溴铵1mg口服
●丙胺太林15mg口服
●硫酸莨菪碱0.mg口服
这些抗胆碱能药物可以预防性地给予一日3次，或与每剂吡斯的明同时给药。
明显的腹泻可通过加用洛哌丁胺(Imodium)或盐酸地芬诺酯-硫酸阿托品(Lomotil)联合或不联合其他抗胆碱能药物而缓解。
发生胆碱能危象时静脉用阿托品或格隆溴铵的相关内容详见其他专题。(参见“重症肌无力患者的麻醉”，关于‘胆碱能危象’一节)
加用免疫抑制治疗对于单用吡斯的明即可良好控制或缓解症状的患者，我们只需追踪其临床病程。虽然部分患者长期单用吡斯的明效果良好，但大多数全身型MG患者都需在病程某个时刻加用针对基础免疫失调的治疗，甚至可能需无限期治疗。
如果使用吡斯的明后仍有明显症状，或吡斯的明短暂起效后再次出现症状，则需给予免疫抑制治疗。最初通常使用糖皮质激素，许多全身型MG患者需要加用非甾体类免疫抑制药维持治疗，例如硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，从而避免长期使用糖皮质激素的毒性。
糖皮质激素和长期免疫抑制治疗的应用详见其他专题。(参见“重症肌无力的长期免疫抑制治疗”，关于‘糖皮质激素’一节和“重症肌无力的长期免疫抑制治疗”，关于‘糖皮质激素助减疗法’一节)
胸腺切除术的作用和时机MG患者采用吡斯的明对症治疗和免疫抑制治疗的同时，胸腺切除术对特定患者也有治疗作用。相关指征如下，并详见其他专题：
●有胸腺瘤的患者–10%-15%的MG患者伴有胸腺瘤，如果可以实现完全切除则需进行手术。治疗包括完全切除胸腺，对于潜在可切除或不可切除病变的患者，有时还涉及化疗和放疗。(参见“胸腺切除术治疗重症肌无力”)
●无胸腺瘤的患者–对于60岁以下、AChR抗体阳性、无胸腺瘤的全身型MG患者，推荐行胸腺切除术(流程图1)。胸腺切除术的获益有所延迟，于术后数年期间出现。胸腺切除术在其他患者群体中的作用更具有争议，例如AChR抗体阴性患者、年龄较大患者和OMG患者，治疗决策应视情况而定。(参见“胸腺切除术治疗重症肌无力”，关于‘无胸腺瘤’一节)
MG患者接受胸腺切除术的指征、时机和术前/术后处理应由外科医生管理，同时与麻醉科、神经科医生或其他擅长治疗MG的医生密切协作，以尽量降低围术期病情加重和MG所致呼吸衰竭的风险。(参见“重症肌无力患者的麻醉”，关于‘术前评估’一节)
急性加重
肌无力危象—合并感染、手术、妊娠、分娩、某些药物(表2)或免疫抑制剂减量可诱发一过性肌无力症状加重，该病的自然病程中也会自发出现加重。
严重时患者可能出现危及生命的神经肌肉性呼吸衰竭，即肌无力危象。呼吸衰竭常并发严重的延髓肌无力，后者可引起吞咽困难以及误吸。虽然偶有患者表现为呼吸功能不全与其肢体或延髓肌无力不成比例的情况，但是肌无力危象患者通常发生作为警示的全身性肌无力加重的情况。
肌无力危象的评估和治疗将单独讨论。(参见“肌无力危象”)
不太严重的恶化—MG患者常常出现症状加重，但不及肌无力危象那么严重。与肌无力危象一样，最初的治疗重点在于消除所有外在的恶化原因，例如治疗合并感染或停用可能加重肌无力的药物。
除了外在因素，确定治疗方法时还应考虑到下列情况：神经功能减退速度，有无吞咽困难、呼吸困难和其他任何主要功能限制，以及各种治疗起效的速度(表1)。某些治疗可能在数小时内(吡斯的明)、数日内(IVIG或血浆置换)或数周内(糖皮质激素)起效。根据症状严重程度和变化速度，可以选择门诊治疗、住院治疗或ICU治疗。
最轻度发作时，例如出现复发性上睑下垂或复视、轻度面部或肢体无力或者轻度构音障碍时，可以选择单纯增加吡斯的明的剂量，启用或加量糖皮质激素，或者予以密切监测(不改变药物治疗)并同时治疗恶化的继发原因。在另一种极端情况下，如果患者吞咽困难或呼吸困难加重并且担心最终发展为肌无力危象，则可入住ICU，密切监测呼吸状况。此时的治疗方法与肌无力危象相同。(参见“肌无力危象”)
血浆置换和IVIG作为补救或过渡治疗—治疗性血浆置换和IVIG起效迅速(数日内)，属于MG的“快速”免疫调节治疗，但效果持续时间较短(数周)。根据有限的直接对比结果，两者治疗MG的效果类似，具体选择主要取决于医生偏好和便利性等因素。
这些治疗方式最常用于以下情况：
●急性加重，包括肌无力危象(参见“肌无力危象”)
●胸腺切除术或其他手术前(参见“胸腺切除术治疗重症肌无力”)
●最好避免或尽量少用糖皮质激素时，用作起效较慢免疫抑制治疗的“过渡”措施
治疗性血浆置换
机制和疗效—治疗性血浆置换可直接从循环中清除AChR抗体。血浆置换后的临床改善大致与抗体水平下降相关[40-42]。血浆置换术的临床获益通常在数日内出现，但其通常仅持续3-6周。此外，如果没有同时使用免疫治疗(如糖皮质激素)，AChR抗体水平可在数周内回升。
血浆置换术是对处于肌无力危象的重症患者的一种明确的治疗方法。支持在此情况下使用血浆置换术的证据将单独讨论。(参见“肌无力危象”，关于‘血浆置换’一节)
对于不太严重的恶化患者，支持数据包括观察性研究[40-43]和下述随机试验，该试验发现，81例肌无力加重且需要改变治疗的MG成人患者中IVIG与血浆置换的疗效相似[44]。(参见下文‘机制和疗效’)
由于反复血浆置换常会导致静脉通路问题，所以这并不是一种有用的长期治疗手段(参见下文‘并发症’)。
疗程—典型的疗程由7-14日期间的5次置换(每次置换3-5L血浆)组成。治疗MG时使用的置换液为白蛋白。虽然在一些情况下会每日进行置换，但隔日置换在降低抗体水平方面很可能更有效，这是因为每次血浆置换后血管外的免疫球蛋白重新达到平衡需要一定的时间。(参见“治疗性单采术(血浆置换或血细胞单采)的适应证和技术”)
并发症—反复血浆置换总是导致外周静脉通路的不足，从而需要安置孔径较大的双腔中心导管(锁骨下静脉或颈内静脉)。可出现显著的慢性导管并发症，如感染和血栓形成。除导管并发症以外，血浆置换术还可引起其他不良反应，包括出血、低血压、心律失常、肌痉挛以及操作过程中使用枸橼酸盐引起的毒性反应[45]。(参见“治疗性单采术(血浆置换或血细胞单采)的并发症”)
尽管存在上述担忧，血浆置换术仍可安全用于MG患者。一项前瞻性试验纳入42例接受血浆置换的中至重度MG患者，分析发现55%的患者没有并发症，45%出现轻至中度并发症但无需停止治疗[43]。该研究中出现的不良事件主要是枸橼酸盐反应以及外周血管通路问题，这些都较易处理。大多数情况下，血浆置换术采用外周静脉通路(83%)在门诊(90%)进行。
静脉用免疫球蛋白
机制和疗效—IVIG是来自数千名供者的汇总免疫球蛋白。其治疗MG的作用机制尚不清楚。与血浆置换术一样，IVIG的疗效通常在1周内出现，获益可持续3-6周。(参见“静脉用免疫球蛋白(IVIG)治疗概述”，关于‘作用机制’一节)
与血浆置换相同，IVIG用于迅速逆转危及生命的严重肌无力恶化。支持使用IVIG治疗肌无力危象的有限证据详见其他专题。(参见“肌无力危象”，关于‘静脉用免疫球蛋白’一节)
对于特定的难治性MG患者，IVIG也可替代血浆置换或多种免疫抑制剂，用作胸腺切除术的术前治疗[46,47]，或者用作起效较慢免疫治疗的“过渡”措施。根据观察性研究和下述随机试验，约2/3的非重度恶化患者经IVIG治疗获得了短期积极效果[44,48-52]。
●一项双盲试验将51例存在轻至中度MG和肌无力加重的患者随机分为IVIG组(2g/kg，2日给完)或安慰剂组(等量的5%葡萄糖水溶液)[50]。排除标准包括呼吸窘迫、肺活量小于1L以及严重吞咽困难。在第14日通过重症肌无力定量(QuantitativeMyastheniaGravis,QMG)评分评估病情严重程度，结果发现IVIG治疗组相比安慰剂组有轻度改善但差异有统计学意义。病情改善持续存在，但在第28日时两组间的差异未达到统计学意义。在亚组分析中，IVIG治疗与研究开始时病情更严重(QMG10.5)患者出现有临床及统计学意义的病情改善有关，而在病情更轻的患者(QMG10.5)中则未观察到改善。
●一项双盲随机试验纳入81例肌无力加重需要改变治疗的MG成人患者，对IVIG和血浆置换治疗进行了对比[44]。在基线时，59%的患者存在轻度MG，40%存在中度MG，而仅1%存在重度MG。因病情暴发而引起中至重度MG(QMG10.5)的患者接受了治疗。第14日时，IVIG组和血浆置换组的改善率相近(69%vs65%)，并且长期随访也显示两组的改善持续时间相近。
剂量和副作用—IVIG的总剂量为2g/kg，通常以2-5日给药。有肾脏病、充血性心力衰竭或年龄较大的成人患者最好将剂量分成更多日给药。
IVIG的副作用最常为轻度，且与输注速度有关[53,54]。这些副作用包括头痛、寒战、头晕以及液体潴留。其他罕见并发症包括无菌性脑膜炎、急性肾衰竭、血栓性事件以及全身性过敏反应。
一些患者发生的急性肾毒性反应似乎与一些IVIG制剂中蔗糖含量较高有关；该风险随基础肾功能不全而有所增加。全身性过敏反应与IgA缺乏有关，但极少见于治疗自身免疫性神经肌肉疾病的患者[54]。与IVIG相关的血栓性事件包括心肌梗死、脑卒中和肺栓塞。(参见“静脉用免疫球蛋白(IVIG)治疗概述”和“免疫球蛋白治疗原发性免疫缺陷”)
糖皮质激素冲击治疗—有人对MG中度恶化采用静脉甲泼尼龙冲击治疗(如2g/d，治疗1-2日)，随后给予30mg口服泼尼松。一项病例系列研究提示，相比单用口服泼尼松，该疗法起效更迅速且用药初始引起的病情短暂恶化更轻[55]。一项随机试验显示，相比安慰剂治疗，MG患者仅在一次冲击治疗后就获得了显著改善，改善平均持续时间为8周[56]。
对于在接受IVIG或血浆置换以获得短期病情稳定的肌无力危象患者，静脉用甲泼尼龙可能会增加危重病性肌病的风险，通常应避免[57]。
难治性MG约10%的全身型MG患者使用常规免疫抑制和免疫调节治疗无效，或者受限于这些治疗的特定毒性。部分患者即使同时使用一线类固醇助减药物，也需极高剂量的糖皮质激素治疗。这些难治患者的治疗应视情况而定，可能包括IVIG维持治疗、利妥昔单抗治疗、依库珠单抗治疗和环磷酰胺冲击治疗等策略。(参见“重症肌无力的长期免疫抑制治疗”，关于‘难治性MG’一节)
特殊人群
眼肌型重症肌无力—OMG的治疗要点与全身型MG相同。然而，症状学、致残程度以及预后的差异使这些患者的治疗方法出现些许差别。这一问题将单独作更详细的讨论。(参见“眼肌型重症肌无力”，关于‘治疗’一节)
MuSK阳性MG—越来越多的临床证据提示，MuSK阳性MG的治疗与AChR抗体阳性和血清阴性MG有重大差异[3]。抗胆碱酯酶药物和胸腺切除术对大多数MuSK阳性MG患者的疗效都较差。这类患者的长期免疫抑制治疗方法详见其他专题。(参见“重症肌无力的长期免疫抑制治疗”，关于‘MuSK阳性MG’一节和“胸腺切除术治疗重症肌无力”，关于‘MuSK抗体阳性肌无力’一节)
儿童—与成人一样，应根据病情的严重程度和疾病进展速度对儿童MG患者进行个体化治疗[38,39,58]。吡斯的明为一线治疗(参见上文‘剂量和调整’)。如果抗胆碱酯酶药物疗效欠佳，可采用血浆置换或IVIG，但获益时间较短。
糖皮质激素通常仅用于对上述措施无效的重症患者。糖皮质激素可延缓骨的生长，增加成人骨质疏松的风险并且在儿童中长期使用尤其存在问题[3]。硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和环孢素已成功用于少年型MG患者[39,58]，但对这些药物的严重不良反应(包括生育力受损和后期出现的恶性肿瘤)的担忧在儿童中较成人中更甚。
作为MG的一项长期治疗，胸腺切除术已在儿童中成功开展，且并发症发病率较低[59]。胸腺切除术已广泛用于围青春期或青春期后AChR抗体阳性或血清阴性的全身型MG儿童[3,38,39,59,60]。非对照研究报道的儿童胸腺切除术后改善率和缓解率与成人相近[59]。胸腔镜下胸腺切除术可能是对该年龄组患者更为可取的治疗方式，已在一项小型病例系列研究中取得了成功[61]。相比于长期免疫治疗，单次手术(胸腺切除术)后改善或缓解的可能性，使该手术成为所有存在轻度以上MG儿童的合理选择。尚无在儿童期切除胸腺后出现明显有害后果的报道[58]。
与MuSK抗体阳性的MG成人相似(参见“胸腺切除术治疗重症肌无力”，关于‘MuSK抗体阳性肌无力’一节)，尚无证据表明MuSK抗体阳性的MG儿童可从胸腺切除术中获益。因此，不推荐在这部分患者中进行胸腺切除术。青春期前儿童进行胸腺切除的作用尚有争议。该类患者有更高的自发缓解率，也更可能为血清阴性，从而使确诊更为困难[38,58]。
儿童期MG的临床结局因起病年龄、种族以及性别而不同[62]。青春期前起病的白人儿童预后最好。这些儿童的自发缓解率为44%，且对早期胸腺切除术的疗效良好。
妊娠和新生儿—妊娠对MG的病程会产生不同的影响。妊娠并不会使长期结局恶化，但MG可能会在妊娠期间加重。早期妊娠以及产后1个月是病情恶化风险最高的时期。
妊娠期肌无力的处理将单独讨论。(参见“妊娠期重症肌无力的管理”)
由于MG母亲的抗AChR抗体可经胎盘途径传输给胎儿，这些母亲所生婴儿中有10%-20%会发生一过性新生儿MG。新生儿肌无力详见其他专题。(参见“新生儿和婴儿神经肌肉接头疾病”)
学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Myastheniagravis”和“Societyguidelinelinks:Thymomasandthymiccarcinomas”和“Societyguidelinelinks:Coronavirusdisease(COVID-19)–Guidelinesforspecialtycare”)
患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●基础篇(参见“患者教育：重症肌无力(基础篇)”)
总结与推荐
●重症肌无力(MG)的4种基本治疗包括对症治疗(乙酰胆碱酯酶抑制剂吡斯的明)、长期免疫抑制治疗、快速而短暂的免疫调节治疗[血浆置换和静脉用免疫球蛋白(IVIG)]以及胸腺切除术。MG每种治疗的临床起效时间存在相当大的差别(表1)。(参见上文‘治疗概述’)
●MG的治疗目标是尽量减轻患者症状或使患者好转，同时尽量减少药物副作用。根据临床症状和检查所示神经功能障碍改善情况，可以判断吡斯的明和其他疗法的效果。不推荐将抗乙酰胆碱受体(AChR)抗体水平作为治疗反应的标志。(参见上文‘治疗目标和疗效评估’)
●针对所有MG患者的一般处理包括：
?识别出可能加重MG症状的药物(表2)。不应使用的药物包括氟喹诺酮类、氨基糖苷类和酮内酯类抗生素、硫酸镁、氯喹和羟氯喹、青霉胺以及肉毒毒素。还应尽量避免使用β受体阻滞剂、普鲁卡因胺、奎尼丁和奎宁。(参见上文‘避免使用可能加重肌无力的药物’)
?常规接种季节性流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以降低呼吸道感染时出现呼吸功能受损和肌无力危象的风险。正接受免疫抑制治疗的MG患者不应接种流感减毒活疫苗(鼻内)和水痘-带状疱疹减毒活疫苗。(参见上文‘免疫接种’)
●MG患者的初始对症治疗药物为乙酰胆碱酯酶抑制剂。口服吡斯的明应用最广泛，一些患者可获得显著改善，而一些患者几乎没有改善。某些患者仅需使用吡斯的明即可良好控制病情。(参见上文‘机制和疗效’)
●成人和年龄较大青少年的吡斯的明常用起始剂量为30mg，一日3次。对儿童和年龄较小的青少年，初始剂量为每4-6小时0.5-1mg/kg。吡斯的明的剂量在随后根据其疗效进行调整。(参见上文‘剂量和调整’)
●吡斯的明的胆碱能不良反应在许多患者中呈剂量限制性。最麻烦的毒蕈碱样副作用包括腹部绞痛及腹泻。许多患者采用几乎不影响烟碱受体的抗胆碱能药物(如格隆溴铵)即可控制毒蕈碱副作用。(参见上文‘副作用的处理’)
●虽然部分患者长期单用吡斯的明效果良好，但大多数全身型MG患者都需在病程某个时刻加用针对基础免疫失调的治疗，甚至可能需要无限期治疗。如果使用吡斯的明后仍有明显症状，则需给予糖皮质激素和/或其他免疫抑制治疗。(参见“重症肌无力的长期免疫抑制治疗”)
●MG患者采用吡斯的明对症治疗和免疫抑制治疗的同时，胸腺切除术对伴有胸腺瘤的患者和无胸腺瘤的全身型MG特定患者也有治疗作用。MG患者的胸腺切除术相关内容将单独详细总结。(参见“胸腺切除术治疗重症肌无力”)
●合并感染、手术、妊娠、分娩、药物(表2)或免疫抑制剂减量可诱发一过性肌无力症状加重，该病的自然病程中也会自发出现加重。严重时患者可能出现危及生命的神经肌肉性呼吸衰竭，即肌无力危象。快速恶化的MG和肌无力危象的处理详见其他专题。(参见“肌无力危象”)
●治疗性血浆置换和IVIG起效迅速，但作用持续时间短。除了用于治疗肌无力危象，这些快速治疗还可有助于中至重度MG患者的术前治疗。另外也可用作起效较慢免疫治疗的“过渡”措施，以及难治性MG其他免疫治疗药物的定期辅助手段。(参见上文‘血浆置换和IVIG作为补救或过渡治疗’)
●眼肌型重症肌无力(OMG)患者、肌肉特异性酪氨酸激酶(MuSK)阳性MG患者、儿童患者和妊娠女性的治疗需要额外或更多特殊注意事项。(参见上文‘特殊人群’)
参考文献略长按
当前时间：