翻译蔡明俊
校译杨铭
医院神经外科
内容概要
前循环近心端血管闭塞的患者中，即使在应用阿替普酶溶栓治疗的情况下，仍有60%～80%在卒中发生后90d内死亡或不能恢复自理能力。该研究评估了应用标准治疗和标准治疗联合早期快速血管内治疗来处理颅内前循环动脉近端梗塞所导致的梗死灶较小、且具有较好侧支循环的急性缺血性脑卒中患者的疗效。
将受试者随机分为标准治疗组（对照组）和标准治疗联合应用取栓装置的血管内治疗组（干预组）。纳入标准：出现前循环近端颅内动脉阻塞症状12h内的患者（CT或者CTA检查提示梗塞灶范围大或者侧支循环较差的病例予以排除）。根据预先设定的时间点进行观察，主要观察终点是90d患者的改良Rankin表评分[从0分（即无症状）到6分（即死亡）]。在此试验中利用比例优势模型来计算通常所用的OR值，从而与对照组相比较，评估干预组降低评分的可能情况（偏倚分析）。
该试验因为得出明显效果差异而提早终止。
纳入例来自世界各地的22家中心的受试者，例接受了静脉阿替普酶溶栓治疗（其中干预组例，对照组例）。在干预组中，从CT确诊到再灌注恢复所需平均时间是84min，自主功能（即90d后改良Rankin评分在0～2分）恢复率是增加的（干预组53.0%vs对照组29.3%，P＜0.）。干预组患者90d改良Rankin评分较低（OR=2.6，95%CI：1.7～3.8，P＜0.），病死率更低（干预组10.4%vs对照组19%，P=0.04）。干预组的颅内出血并发症的发生率为3.6%，对照组为2.7%（P=0.75），干预组中无症状性出血性梗死的发生率要高于对照组（这可能是早期再灌注所导致的）。干预组中更严重的实质性血肿或出血症状的发生率并不比对照组高。设备相关或操作相关的并发症并不常见。
对于颅内动脉近端闭塞所导致的梗塞中心区较小，且具有较好侧支循环的急性缺血性脑卒中患者，采取早期快速血管内溶栓治疗可以提高自主功能恢复并降低病死率。
图1.改良Rankin评分。改良Rankin评分0～6分，其中0分表示患者无任何症状，1分表示无重大临床残疾，2分表示轻度残疾，3分表示中度残疾，4分表示中重度残疾，5分表示重度残疾，6分表示死亡。A表明90d在整个实验人群中，介入组和对照组Rankin评分分布情况。可以发现对照组和介入组在评分分布上有很大的区别（未调整的OR值指的是介入组与对照组在改良Rankin评分提高1分的差异，即2.6，95%CI：1.7～3.8），说明介入组更有效。B表明根据静脉溶栓疗法的状态分组时，介入组和对照组的改良Rankin评分分布情况。这两组之间没有发现有任何的异质性。
点评杨铭：医院神经外科
最近加拿大学者的一项研究表明：在近端血管闭塞的缺血性卒中患者中，早期血管内介入治疗可改善功能转归并降低死亡率。该论文2月11日在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）。研究于年国际卒中大会（ISC）上发布。
此项名为ESCAPE研究的Ⅲ期试验，共纳入例颅内前循环动脉近端梗塞所导致的梗死灶较小、且具有较好侧支循环的急性缺血性脑卒中患者，并随机给予包括tPA在内的标准治疗或标准治疗联合血管内取栓治疗。血管内治疗不限定特殊装置，但大部分患者应用了可取回支架。利用CT血管造影排除梗塞中心区较大和侧枝循环不佳的患者。
结果显示，血管内介入治疗组CT检查至首次再灌注中位时间为84min。血管内介入治疗组在主要转归方面优于标准治疗组，比值为2.6。此外，血管内介入组有更多患者实现了良好功能转归（90dmRS评分0～2），并可使患者死亡率降低近一半。在谨慎选择的患者中，血管内介入可挽救生命并显著降低致残率。
近年来一些支架取栓装置及血栓抽吸装置等血管内治疗器械相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗显示了良好的应用前景。但在目标患者及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持。本研究表明对于前循环有大血管闭塞的急性缺血性卒中，血管内介入治疗，特别是机械取栓不仅能够提高血管的再通率，也能显著提高患者的临床疗效，这无疑给急性脑梗死患者的治疗带来曙光。
随着我国社会老龄化进程的加快，脑血管病发病率仍在增加，其病死率和病残率极高，造成极大的社会负担。我国每年有万~万新发病例，其中约85%是缺血性卒中。我国在急性缺血性卒中的规范化救治方面起步较晚，与欧美国家差距很大，许多患者错失治疗良机。令人欣慰的是，近年来我国越来越多的同道对这个问题给予重视，医院相继成立脑血管病救治“绿色通道”和“卒中单元”，使更多的患者从中受益。
总之，我们对急性缺血性卒中血管内治疗（主要是CT检查排除颅内出血，无大面积脑梗死的病例影像学早期征象或低密度影，更关键的是要有较好的侧支循环的患者）的临床疗效持肯定的态度。血管内治疗在国内各大脑血管病中心已相继展开，并逐步走向规范化。但与国外相比，多中心对照试验的数量仍十分限，尚缺少具有自主知识产权的器械和适用于国人的诊疗规范，需要在今后的发展中予以足够的重视，以进一步提高血管内治疗的安全性和有效性，使更多的患者从中受益。
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