脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高4大特征。年中国发布的《脑卒中宣言》指出，脑卒中已经成为中国第一致死病因，存活脑卒中患者70％以上伴有不同程度的功能障碍，其中40％为重度残疾，给社会、家庭和患者带来沉重的经济负担和精神压力。有研究证明，为脑卒中患者提供出院后连续康复护理对提高患者的日常生活能力和生活质量有重要的作用。年3月国家提出要构建分层级康复医疗服务体系的政策号召。作为连续性照护的重要中间层级，我国社区医疗近年来得到很大发展。但与先进发达国家相比，我国绝大部分社区无论在硬件设施、服务机制和服务提供人员的知识结构和水平方面，都存在很大差距，不能保证脑卒中患者出院后得到连续专业的康复护理。笔者年4月到英国诺丁汉大学妇产、理疗和护理学院学习期间，参观了医院、latrkHtUVillage社区，访问了上述机构的社区护士、全科医生和职业治疗师，了解了英国脑卒中患者连续康复护理机制。本文结合文献回顾，分析介绍英国和我国脑卒中患者连续康复护理状况，提出我国可借鉴之处，现报道如下。
连续护理的核心要素
目前，国内外学者对连续护理(continuityofcare)的概念较普遍的观点认为：随着时间和地点的变换，为患者提供连续的、不同断的治疗或护理?。加拿大卫生研究基金会的一项研究确定了连续性照护的3个核心领域：信息的连续、管理的连续和关系的连续。
信息的连续是指医护人员根据患者所处的环境利用患者曾经历过的疾病事件为当前疾病治疗管理制订个性化方案，以保证护理的连续；管理的连续是指不同机构对患者提供连续照护的过程，管理的连续在慢性病或复杂的临床疾病中尤其重要；关系的连续是指随着时间的变化在患者与护理提供者之间的连续不问断的关系。不同疾病的连续护理在实施过程中都不能脱离这三者的连续。
英国脑卒中连续康复护理机制和模式
尽管一项来自英国皇家内科医师学会(RoyalCollegeofphysicians，RCP)的新的调查发现，超过l/4(28％)的顾问医院的连续护理做的差或者说是非常差，同时RCP的院长为了解决连续照护问医院委员会，以便于为住院患者提供最佳的照护方式。实际上，英国作为现代杜区卫生服务的发源地，其社区卫生服务的模式和经验被许多国家效仿和借鉴吲；且在NHS医疗保险制度下，英国脑卒中患者出院回归社区和家庭后，以全科医生为核心的医疗服务团队，保证了脑卒中等慢性疾病的护理连续悭。
英国的社区医疗为居民提供的专业照顾服务包括健康促进(如戒烟等)、中期照护、营养学、言语治疗、物理疗法、职业疗法的护理等。在LarkHillVillage社区，为脑卒中患者提供的康复治疗和护理非常专业，职业治疗师和相关康复设施的配备十分完善。(1)在关系的连续方面，患者出院时，主治医生制定出院计划，与患者所在社区全科医生(GP)联系，传递患者必要的医疗信息和出院后诊疗计划。全科医生对回到社区后的患者进行评估，医院出院计划，制定康复治疗计划，全科医生和社区护士对患者进行出院后连续治疗和护理。(2)在管理的连续方面，医院和社区有专门负责患者转运、交接相关医疗文件和患者信息的行政人员。这些人员不一定有医疗专业背景，但需要接受职业培训。(3)在信息的连续方面，医院和不同社区正在运行的电子信息系统的不同，对接十分困难，英国目前医院实时同步查阅患者医疗电子信息(LarkHillVillage)社区医务人员也非常迫切希望从政府层面来推动这种状况的改变)，但良好的管理和关系的连续并未使患者的连续护理受到中断或影响，事实上患者能够得到无缝隙康复护理。
伦敦帝国理工学院的全科名誉教授GeorgeFreeman和独立研究员JaneHughes在{Continuityofcareandthepatientex．pe血眦e》的文章中提到：患者认识到在连续护理中关系的连续很难实现，全科医生也同样察觉了这一点；GeorgeFreeman与AlisonHill在{Promotingcontinuityofcareingeneralprac-血e》的文章中提到：治疗关系的质量和强度是初级保健中最重要的，让医生和患者一起来保证治疗关系的持续，这应该是国家和地方的政策制定者优先考虑的问题。
我国脑卒中连续康复护理状况
由于我国医疗资源有限、社区卫生服务提供能力不足及受患者经济水平限制，医院进行急性期的治疗，病情稳定后直接回归家庭，出院后的康复护理工作受到了很大限制。
我国年由黄华力等人翻译引进“连续护理”这一概念后，关于连续护理的研究不断见诸文献报道。研究中脑卒中患者连续康复护理的形式主要有出院计划模式、早期出院支持、扩展的脑卒中单元等。研究中尝试最多的是出院计划模式。出院计划模式是指在患者入院时及早确定需要出院后继续接受护理的患者，评估和明确患者的健康需求，接洽相关机构或部门，实施并评估出院计划。天津医科大学的赵岳等在出院计划的制定和实施过程中，对患者进行院内与院外的干预，强调各团队要保持协调与合作,同时还尝试将电子健康档案与连续
护理结合起来，通过电子医院一社区—患者三方面的信息共享,以实现对慢性病患者的连续护理。有报道自年开始对脑卒中患者的连续护理模式进行了探索，并成立了连续护理小组，在出院计划的制医院专科护士为主导，对护士进行专科培训后，根据卒中后患者的功能障碍具体状况，制定个性化出院康复训练计划并实施。重庆第三军医大学通过检索国内外相关指南，采用循证方法构建脑卒中患者延续
护理方案，进行为期5周4次的护理干预，医院专科护士为主。
上述研究结果表明，出院计划模式在保证治疗效果、减轻家庭照顾者压力的同时，能缩短患者的首次住院时间和总住院时间，降低人均医疗费用的支出，保证了脑卒中患者疾病康复的连续。
虽然研究结果具有明显积极意义，但我国脑卒中连续护理现状中还存在很多问题。(1)双向转诊机制不完善，患者对社区卫生服务机构缺乏信任。上转容易，下转难，患者连续护理出现断层。(2)国家强调积极发挥社区功能的导向，但文献研究中，脑卒中连续康复护医院护理人员，调动资源能力明显不足，很难确保规范长期可行。(3)医院医护人员缺乏连续护理理念，出院计划和指导不够专业，落实不到位。(4)医院一社区之间电子信息平台的建立和共享困难，天津地区虽有尝试。但在我国普遍未能实现。(5)缺乏脑卒中连续护理的操作规范和流程，以及执行情况的监督、测评机制，以保证连续护理长期、规范、有效执行。多种原因导致事实上需要大量后续康复治疗和护理的脑卒中患者出院后直接回到家庭。处于松散管理或无人管理状态。如何在借鉴英国经验的基础上，构建适合我国国情的脑卒中患者连续康复护理规范和流程，是值得我们研究北京白癜风的治疗方法引起白癜风原因是什么
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