缺血性脑卒中外科医治新进展中国医科大学

缺血性脑卒中外科医治新进展｜中国医科大学

《年中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》中提及的外科术式包括：1.颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy,CEA）；2.颅内外血管重建术（EC/ICbypass）；3.其他外科手术。

CEA被推荐为症状性颈动脉颅外段重度狭窄的首选外科医治方式（推荐级别为I级，证据级别为A级）；推荐在小卒中或TIA发作后两周内进行CEA手术（推荐级别为II级，证据级别为B级）。这样的推荐成立的前提条件包括：

六个月内曾有血管供血区的TIA或缺血卒中发作；

CEA围手术期30天内的死残率小于6%；

颈动脉颅外段狭窄程度超过70%。

CEA的操作步骤

CEA作为有6十年历史的外科术式，引进中国三十年来发展缓慢，年全国唯一例CEA手术（同期美国近十万例）。虽然欧美建立的循证医学数据表明：颈动脉重度狭窄的患者，CEA术后两至五年内，将有60%-80%的患者获益（避免缺血卒中事件），但是我国经济发展水平落后，脑血管病知识的科普宣教不足，熟练掌握CEA手术技术的外科医生数量有限等因素制约了CEA在我国的普及。

CEA手术切除的颈动脉粥样硬化斑块

年中国医大一院神经外科率先在东北地区展开CEA，经过早期的艰苦发展，团队磨合，延续学习（年佟志勇医生赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经血管病中心学习CEA技术），目前年CEA手术例超过百例，CEA的手术例数和质量到达全国前五名（每例CEA术中均进行经颅超声多普勒（TCD）监测）。近年来中国医大一院举行CEA长、短训班。佟志勇医生参与《中国颈动脉内膜剥脱术指点规范》的编写，被评选为“年脑卒中新技术推行培训项目工作优秀专家（颈动脉内膜剥脱技术）”，医院展开CEA。目前辽宁省已展开CEA的城市包括：沈阳、大连、辽阳、鞍山、锦州、丹东、抚顺、阜新、盘锦、海城等，CEA的普及推行工作正在辽宁省稳步推动。

烟雾病患者

左边颞浅动脉—大脑中动脉吻合术后3DCTA

EC/ICbypass被指南推荐为缺血起病的烟雾病患者的首选医治方案。手术的主要目的是应用显微动脉吻合技术建立脑组织的人工二级侧枝循环，减少脑缺血事件的产生几率。由于成人烟雾病患者同时有脑缺血和脑出血的风险，所以目前没有很好的药物医治方案，唯一的医治方式就是外科手术建立人工二级侧枝循环，既改良了脑组织血流灌注，同时也减少了烟雾样异常增生的小动脉的血流量需求，从而下降了脑出血的风险。

EC/ICbypass技术在世界上出现于五十年前(年），我国的第一例EC/ICbypass手术由臧人和教授四十年前（年）完成。臧人和教授（-）是山东招远县人，年毕业于中国医科大学40期外科3班，医院工作，文革期间支援到新疆医科大学附院，年在新疆完成我国第一例脑动脉重建术。医院工作，医院病逝。臧人和教授在文革的十年间，追踪世界最先进的显微血管吻合技术的精神和实践不断鼓励着我们努力前行。

臧人和教授的中国医科大学学籍簿

EC/ICbypass技术在我国曾有较好的普及。虽然这类技术是烟雾病患者的首选医治方案，但对动脉粥样硬化致使颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者的医治效果遭到质疑，多个随机对比研究的结果否定了这类脑动脉显微吻合手术对预防动脉粥样硬化性脑动脉闭塞患者的缺血性脑卒中的疗效。年美国脑卒中预防指南中指出：对远心端（手术不可抵达）的颈内动脉狭窄或颈内动脉闭塞的患者，即便内科药物医治无效，缺血卒中症状复发或进展，EC/ICbypass的疗效依然需要进一步研究，IIb级推荐，C级证据。

为了能够验证EC/ICbypass技术在引发脑血流低灌注的缺血性脑血管病患者二级预防中的作用，我国国家125科技支持计划启动了：颅内外血管搭桥手术医治慢性、症状性颈动脉或大脑中动脉闭塞的前瞻性、多中心、随机对比研究(CarotidandMiddlecerebralarteryOcclusionSurgeryStudy,CMOSS)。全国共有21家医疗中心参加。年6月13日至年8月18日，入组例（设计入组例数为例）。中国医大一院入组例数全国排名第四。手术医治组的终点事件为9.3%，药物医治组的终点事件为9.1%。手术医治组病例术后七天的人工旁路血管通畅率为%。这只是临床研究的中期结果，期望终究研究结果能影响我国和美国的脑卒中预防指南。

总之，目前外科手术技术在我国的缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用十分有限。临床实际需求和外科手术例数的巨大差距迫使我们：积极推行手术技术，加强科普宣教，努力推动临床科研。神经内科和神经外科等专业的医务人员共同推动卒中中心的建立是防控脑血管病的重要基础，也是目前国家卫计委脑防委的工作重点。

“卒中”的标准读音和“卒中的二级预防指南”一样值得大力宣扬普及

欢迎各位医生发表“评论”参与讨论，我们约请佟志勇主任回答。

专家简介

佟志勇中国医大一院神经外科副主任

学术兼职：

中华医学会神经外科分会脑血管学组委员

中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员

中华医学会急诊医学分会心脑血管病学组委员

国家卫计委脑卒中筛查与防治工程全国中青年专家委员会委员

AANS美国神经外科医师协会会员

重要教育和工作经历：

年开始从事神经外科工作，年开始专门从事脑血管病外科工作

曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经外科神经血管病中心，日本札幌医科大学医学部神经外科留学

点击浏览原文链接，浏览《脑动脉重建术医治烟雾病（moyamoyadisease）》

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