后循环卒中和前循环卒中在静脉注射阿替普酶治疗的安全性和死亡率方面有明显不同，一直以来，相关荟萃分析并不多。医院卒中中心神内六团队就《Stroke》所发表的一篇论文进行摘译，供大家在临床工作中参考。
背景：脑卒中可宽泛的分为后循环卒中(PCS)和前循环脑卒中(ACS)，分别影响椎动脉、小脑或基底动脉和颈内动脉分支。后循环卒中占卒中患者的5-19%，急性期接受静脉注射组织型纤溶酶原激活剂(IVT)治疗，在美国国立卫生研究院脑卒中量表评分（NIHSS）＞25的脑卒中患者中占36%。
几项研究(总n=)显示，与ACS相比，PCS在IVT后出现症状性脑出血(SICH)的风险较低。然而，其他研究(总n=)却没有发现安全性上的差异。这些异质性的结果可能是由于后一种研究中相对较小的样本量，使得它们没有足够的力度来检测任何差异。此外，只有显示IVT后SICH风险较低的最大研究才能证明对PCS患者的功能结果有差异。由于以往比较脑卒中区域治疗后SICH风险的能力有限，本研究设计将来自脑卒中溶栓登记的安全实施治疗的原始数据与系统回顾和荟萃分析相结合，以产生尽可能精确的估计。
本研究的主要目的是验证静脉注射阿替普酶治疗PCS比ACS更安全的假设。次要目的是比较PCS和ACS在IVT后的功能结果和死亡率。
目的：后循环卒中(PCS)占急性卒中患者静脉溶栓的5%-19%。可宽泛我们的目的是比较PCS和前循环卒中(ACS)患者静脉溶栓的安全性和预后，并将结果合并入一项荟萃分析。
方法：我们纳入了年至年在脑卒中溶栓登记处安全实施治疗的患者，他们都有计算机断层摄影/磁共振血管造影闭塞数据。结局为实质性血肿、根据SITS-MOST（在卒中监测研究中安全实施溶栓治疗）、ECASSII（第二次欧洲合作卒中研究）和NINDS（神经系统疾病和卒中定义）有症状的脑出血（SICH）、三个月改良的Rankin量表评分和死亡。研究人员使用逆概率治疗权重(Inverse-ProbabilityTreatmentWeighting,IPTW)调整了SICH危险因素（年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、血压、葡萄糖和心房颤动）和中心，然后计算平均治疗效果（ATE）。并对13项研究进行荟萃分析，比较静脉溶栓后PCS和ACS患者的结局。
结果：在例患者中，有例患有PCS（14.6％）。PCS患者的NIHSS评分中位数较低：7（四分位间距，4-13vs.13（7-18）,P0.，脑血管危险因素更少。PCS与ACS患者的实质血肿发生率分别为3.2％和7.9％,平均治疗效果（ATE）（95％CI）：-4.7％（-6.3％至3.0％）；SICHSITS-MOST分别为0.6％和1.9％，ATE：-1.4％（-2.2％至-0.7％）；SICHNINDS分别为3.1％和7.8％，ATE：-3.0％（-6.3％至0.3％）；SICHECASSII为1.8％和5.4％，ATE：-2.3％（-5.3％至0.7％）。
结论：PCS静脉溶栓治疗后发生出血并发症的风险是ACS的一半，具有相似的功能结局和更高的死亡风险，并承认NIHSS评分对卒中严重度或梗死面积调整的限制。
讨论：这项大规模的观察性研究表明，与ACS的IVT治疗相比，IVT治疗PCS的实质出血风险约为前者的一半。我们的结果与meta分析一致，该分析显示PCS与ACS中SICH的相对风险为0.49。我们认为，在这一相对较大的患者组(15%的IVT治疗病例)中发现明显较低的出血风险，可能对医生在面临其他增加出血风险的因素时做出艰难的治疗决定很重要，在考虑标示外治疗时，据报道，在IVT治疗的病例中，这种治疗占比高达50%。
与之前的研究相似，PCS患者的比例为14.6。ACS和PCS的基本特征有一些差异。PCS组患者的中位NIHSS明显较低(7比13)。然而，许多卒中致残症状，如复视、步态和平衡障碍、吞咽困难和眩晕，并没有用NIHSS分级。相反，皮层症状，如失语和忽视，在NIHSS中占突出位置，而在ACS中更为常见。PCS患者在基线时有较高的收缩压和血糖，并且从开始到治疗的时间更长。年龄、女性性别和房颤是ACS的重要危险因素，这与先前的发现一致。各组间的基线差异与SICHNIHSS的已知危险因素、年龄、预处理血糖水平、收缩压、房颤、男性性别，以及缺血性卒中房颤和高血糖出血性转化的预测因子有显著重叠。
在静脉溶栓治疗后安全性方面更倾向于PCS，两组间比较有相当大的差异，所有出血并发症的相对风险为50%。逆概率权重分析后，这种差异在实质性血肿和SICHSICH-MOST上仍然存在，而在SICHNINDS或SICHECASSII上不再具有统计学意义。原因可能在于SICH的定义，它要求临床NIHSS评分恶化1或4个点。在PCS中，真正的神经系统恶化(小脑或脑干症状的出现或加重)可能仍未记入NIHSS评分。实质血肿，一个严格的放射学定义出血并发症，因此被选择为主要结果。此外，SICH和出血性转化的风险都与NIHSS评分密切相关，而NIHSS评分与预后和梗死体积的相关性PCS较ACS低。尽管在我们的研究中分析了大量的人群，但PCS组的SICH结果很低，这一问题之前已经复杂化，或使之不可能使用logistic回归来调整ACS和PCS之间的基线差异。针对SICH已知风险因素进行逆权重分析来解决这个问题。
考虑到女性患者比例的差异(PCS:36.9%vsACS：48.3%)，性别是IPTW模型中重要的变量。男性在IVT3个月后死亡的风险较高。PCS组中男性患者过多可能抵消了NIHSS中位较低的影响，这是3个月死亡率在未经调整的分析中无显著差异的一个潜在原因。同时，IPTW分析没有掩盖PCS组3个月更高的死亡率，可能与基底动脉闭塞不良预后有关，见于1/3PCS患者。
我们想指出我们研究中的几个局限。仅使用可用的计算机断层血管造影/磁共振血管造影闭塞的病例，排除证实无大血管闭塞的卒中，数据是选择偏倚的来源。先前的一项研究表明，轻度中风患者经IVT治疗后，与病情严重的患者相比，不太可能进行血管成像检查。为了解决这一问题，我们对数据库中所有不需要证实动脉闭塞的ACS或PCS病例(n=)进行了敏感性分析，与主分析相比，这些病例均无重大差异。关于NIHSS的内容，有一个已知的问题，即前后血管区域的量表评分是否具有可比性。这与缺乏梗死体积数据有关，我们认为与NIHSS相比，这将是一个更好的调整参数。另一个限制是3个月结果数据的可用性，mRS为68%，死亡率为70%，在解释这些结果分析时需要谨慎。在系统回顾和荟萃分析方面，不同研究对SICH的定义各不相同。为了一致性，在荟萃分析中，我们选择了在每个研究中出现比例最高的SICH定义，最常见的是包含NINDS的定义。
我们从SITS注册中心获得的原始数据，以及对以往研究的荟萃分析，表明PCSIVT后出血并发症的风险是ACS的一半，具有相似的功能结果和较高的死亡风险，承认NIHSS在卒中严重程度或梗死大小调整方面的局限性。
原文链接：Stroke.;51:00-00.DOI:10./STROKEAHA...
编辑：李琳
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