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郭军LAAO规范化应用有效预防脑卒中

导读

　　左心耳封堵技术在国内发展已进入第5个年头，越来越多的中心开展了这项技术。雅培产品ACP于16年在国内上市，在此后的临床应用中，获得专家学者的认可。随着技术的推广深入，完备的手术流程，规范化的操作，严格的适应症把控成了临床术者重点　　医学网：郭教授，您好！此次CICI的一大亮点是结构性心脏病专场中的左心耳封堵学术课题，请就目前贵中心应用这项技术的体会谈谈左心耳封堵术的适应证和手术操作过程有何特点？

　　郭军教授：左心耳封堵术是一项新的介入技术，左心耳封堵术主要是应用于房颤病人预防脑卒中，而并非适用于所有房颤病人。首先，对于房颤病人要做卒中风险评分，我们现在常用是CHADS2—VASC评分。这项评分包括高血压、糖尿病、心衰、女性、年龄、卒中史，以及动脉硬化等几项危险因素。若评分大于等于2分，就会被认定为属于卒中高风险的人群。

　　其次，对于这种卒中高风险人群，当前首选仍是抗凝药物，但是如果这个人不能服用抗凝药物，或者服用抗凝药物效果不好，比如服用后出现出血情况，或者服用后仍然发生卒中的现象，我们就可以考虑通过左心耳封堵术来进行治疗。

　　在中国，年的左心耳封堵术专家共识提出对于CHADS2—VASC评分大于等于2分的房颤病人，也就是高卒中风险的病人，如果他出血风险也很高，有一个HAS-BLED评分大于等于3分，就可以选择左心耳封堵术。这项手术是一个相对新的技术，我们还是要规范化，把握好适应症。

　　医学网：在陈韵岱主任的带领下，您的团队于年完成第一例左心耳封堵术，目前该项技术已经达到全国先进水平。您的手术团队一直致力于左心耳封堵术的学术推广，那么，能否请您分享医院开展左心耳封堵术都取得了哪些成果？

　　郭军教授：左心耳封堵术作为一项新的技术，在临床应用需要一个过程。年12月份，在科室主任陈韵岱教授的带领下我们完成了第一例左心耳封堵术，到年我们仅仅开展了5例，到年完成数量是30多例，截止今年上半年我们中心已经成功完成了将近40多例左心耳封堵术。可以看出，这医院的应用是一个加速增长过程。这既与我们整个技术成熟度有关，同时，我觉得最重要是大家对这项技术的认知度和推广度，使其才有了现在的成绩。

　　医院开展这项手术，是严格按照所有规范化的流程操作。这种规范化操作首先是术前我们要规范化的对病人进行评估，评估包括两个方面，首先是对患者的评估，适不适合，需要不需要实施左心耳封堵术来进行治疗，同时，还需要对患者的适应症和禁忌症进行筛选。其次，术前评估还包括对左心耳形态的评价，以及使用常规食道超声或心脏CT的选择。术中的评估包括在全麻，或者镇静加局麻情况下，通过食道超声全身来指导穿刺房间隔，再进行左心耳测量。术后是指术后的规范化抗凝。

　　当天，国内市场可以开展左心耳封堵术的器械，包括雅培公司的ACP，波科的Watchman。在医院目前都在使用，而且使用的情况都非常好，成功率非常高，安全性也都非常强。

　　医学网：今年7月5日，医院心血管内科刚刚成功举办了北京市首届左心耳封堵技术研讨会，那么能否请您分享冠脉专家在学习左心耳技术时有哪些重点，对于每一位临床医生而言又是需要经历怎样一条学习曲线？

　　郭军教授：我个人认为，左心耳封堵技术的学习曲线并不是特别长，且因人而异，主要取决于术者的专业背景。如果他是一位电生理医生，穿过房间隔，又开展过结构性心脏病的治疗，又操作过各种封堵术式，他的学习曲线会短的很多。如果从来没有接触过介入的医生，曲线就会很长。所以，不同专业背景的医生，他的难点与障碍各不相同。此外，不同的产品因设计不同，植入过程中也会存在难易不同，比如ACP，因为产品操作更加简洁，封堵完全，一般建议术者完成10例以后就可以成为独立的术者，而WATCHMAN需要在心耳内释放，需要小心操作，建议20例后才能成为独立术者。

　　医学网：据了解，与左心耳封堵相关的最常见的严重并发症是心包积液和心包填塞。这种并发症可立刻发生（早期）或操作后偶发隐匿性的（几周后）。那么，您对并发症的处理都有哪些经验或建议可供广大临床医生借鉴？

　　郭军教授：当前左心耳封堵并发症的发生率非常低。在开展左心耳封堵术时，引发的并发症最重要的有两点，心包填塞、封堵器材的脱落。出现心包填塞的原因主要有两个。第一，手术操作时器械放到左心耳之后，损伤了左心耳导致出现心包填塞的情况；第二，穿房间隔的位置不合适。如果规范化操作，在食道超声的引导下可以极大地避免问题的发生。

　　如何避免此类问题的发生？首先是规范化的操作，其次是术前、术中精确地测量左心耳的大小，评价左心耳形态，选择合适的策略以及合适的封堵器。不同的封堵器对左心耳损伤的风险影响不一样。比如ACP这类双盘封堵器，不需要输送鞘进到很深的位置，甚至有的就在口部十毫米处便可释放，这种情况下操作导致左心耳穿孔的风险就会偏低，较其他品牌更安全。

　　目前，左心耳器械都有一套完整的流程。如ACP满足CLOSE原则，牵拉到菱形后，持续一到三分钟，靠食道超声去看它的位置是不是合适，封堵是不是完全；WATCHMAN要做一个Pass原则。

　　医学网：您作为医院心血管内科副主任，能否请您分享一下科室未来在左心耳封堵术方面都有哪些工作计划？

　　郭军教授：对于未来的工作计划，第一，我们科室将大力开展，让更多的患者获益；第二，推动这项技术在临床中的应用，包括定期举办规范化治疗培训班、讨论会。目前，每周我们常规开展一例手术，医院或术者来医院观摩、交流。医院希望开展这项技术，我们将全力给予帮助与支持。

　　此外，我们还开通了“左耳在线” 　　医学网：最后能否请您谈谈3D打印技术在左心耳封堵术中的价值吗？

　　郭军教授：左心耳封堵作为一项新技术，有一定的学习曲线，并且有的心耳在封堵时存在一定难度，我们可以运用新的技术使整个手术更加容易、准确、安全。首先，就CT在左心耳封堵手术中应用而言，可以代替食道超声进行二维形态的评价、尺寸的测量。其次，为3D成像可以更加直观地了解心耳的形态，包括房间隔和穿透的方向等等。甚至现在把3D的CT和DNC的影像融合在一起为病人提供服务，让术者可以更加直观的进行术前评估，术中操作也会更加容易。可以极大地提高手术的效率、手术成功率，同时降低并发症的发生。

专家简介

　　医院心血管内科副主任、老年心血管研究所副所长、主任医师、副教授、医学博士。

　　从事心内科临床工作20多年。年至年以访问学者身份赴美国哥伦比亚大学医学中心（美国心血管研究基金会）学习交流。

　　中国卒中学会心血管病分会第一届委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会左心耳封堵工作委员会委员及首批左心耳封堵培训导师、中华医学心血管病分会青年委员、中国医师协会心血管病医师分会肺血管学组委员、中国老年医学会心血管病分会及高血压分会常委、全军高原及寒区医学委员会副主任委员、卫生部心脏介入培训基地导师；

　　专长于冠心病的诊断及治疗，尤其是冠状动脉腔内影像指导下的精确冠心病介入治疗。对支架后再狭窄的原因分析及针对性处理有丰富的经验。

　　专长先天性心脏病的诊断及微创介入封堵治疗，左心耳封堵预防脑卒中，以及肺栓塞、肺动脉高压的诊治。