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前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
脑卒中是一种急性脑血管病，也是世界范围内致死和致残的主要原因之一（KimJS.IntJStroke.;9:-）。脑卒中，特别是动脉粥样硬化性缺血性脑卒中，与血液高凝状态有关，如同型半胱氨酸、脂蛋白（a）、抗磷脂抗体水平升高（RahemtullahA,etal.ArchPatholLabMed.;:-）。肝硬化常伴有凝血因子Ⅷ（FVIII）水平升高、蛋白C（PC）水平降低、血小板平均寿命缩短（TripodiA,etal.NEnglJMed.;:-），也被考虑是脑卒中的潜在危险因素（ParikhNS,etal.JAMANeurol.;74:-）。此外，近来的证据也提示，肝硬化常伴有静脉血栓栓塞，如门静脉血栓（ZoccoMA,etal.JHepatol.;51:-）。
肝硬化患者发生脑卒中和门静脉血栓可能有着共同的病理生理机制或危险因素：
第一，肝硬化患者伴有PC降低和FVIII升高，导致高凝状态（TripodiA,JThrombHaemost.;9:-;TripodiA,etal.NEnglJMed.;:-）。
第二，脑卒中和门静脉血栓都与门静脉高压有关。门静脉血流速度减慢和门体侧支循环是门静脉高压症的特征，均可加剧门静脉血栓形成（MaruyamaH,etal.AmJGastroenterol.;:-）。腹水和食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的主要临床表现（Garcia-TsaoG,etal.NEnglJMed.;:-），可导致有效循环血容量减低，各脏器缺血，从而导致缺血性脑卒中。
第三，糖尿病患者缺血性脑卒中的风险是血糖正常患者的2～4倍（CuiR,etal.Stroke.;42:-）。同时，糖尿病也是门静脉血栓的独立危险因素（EshraghianA,etal.IntJClinPract.:e）。
第四，抗磷脂综合征可能增加缺血性脑卒中和门静脉血栓的风险。继发于抗磷脂综合征和狼疮抗凝物的瓣膜小叶不规则增厚是脑卒中的重要危险因素（UrbanusRT,etal.LancetNeurol.;8:-）。同时，肝硬化合并门静脉血栓患者的抗心磷脂抗体水平高于无门静脉血栓患者（VioliF,etal.BMJ.;:-；RomeroGomezM,etal.JClinGastroenterol.;31:-）。
第五，幽门螺杆菌不仅通过慢性炎症成为抗磷脂综合征的促进剂（CicconiV,etal.AmJMed.;:-），而且还刺激纤溶酶原激活物抑制物-2的产生，从而增加缺血性脑卒中和门静脉血栓的风险（MontemurroP,etal.JInfectDis.;:-）。
第六，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）突变是脑卒中和门静脉血栓的常见危险因素（FrosstP,etal.NatGenet.;10:-）。MTHFR基因突变患者的MTHFR活性降低，从而导致叶酸缺乏和高同型半胱氨酸血症。MTHFR催化叶酸循环中5,10-亚甲基四氢叶酸还原为5-甲基四氢叶酸，进一步生成叶酸的活性形式，使同型半胱氨酸重新甲基化为甲硫氨酸（KeyNS,etal.ArchPatholLabMed.;:-）。高同型半胱氨酸血症与脑卒中存在显著关系（GangulyP,etal.NutrJ.;14:6）。同型半胱氨酸浓度升高可显著增加脑卒中风险（WaldDS,etal.BMJ.;:）。补充叶酸可有效预防脑卒中（TianT,etal.AmJMedSci.;:-）。MTHFRAC突变与缺血性脑卒中风险增加有关（KangS,etal.JClinNeurosci.;21:-）。另一方面，MTHFRCT突变可能增加肝硬化患者门静脉血栓风险，肝硬化门静脉血栓患者高同型半胱氨酸血症的患病率也显著高于无门静脉血栓患者（QiX,etal.HepatolRes.;44:e-）。
综上所述，我们假设患有脑卒中的肝硬化患者也存在着更高的门静脉血栓风险。
BioMedResearchInternational杂志于0年7月1日正式发表了一篇题为《缺血性脑卒中与肝硬化患者门静脉血栓无关》的文章，旨在探讨缺血性脑卒中与肝硬化门静脉血栓之间的关系。
我们团队的Zheng等基于已建立的前瞻性肝硬化患者数据库，回顾性选择了年12月至年7月住院的患者。通过1:1倾向指数匹配（PSM）分析，校正年龄、性别、Child-Pugh和MELD评分等因素，比较有无脑卒中患者之间的差异。最终，例肝硬化患者被纳入。肝硬化患者脑卒中、缺血性脑卒中、出血性脑卒中和门静脉血栓的患病率分别为8.88%（31/）、8.31%（29/）、1.15%（4/）和28.65%（/）。与无脑卒中患者相比，缺血性脑卒中患者年龄显著更大，酗酒、吸烟和高血压比例显著更高，白细胞和低密度脂蛋白水平显著更高。然而，无论是否进行PSM分析，我们均未发现缺血性脑卒中与肝硬化门静脉血栓的关系。缺血性脑卒中可能与肝硬化门静脉血栓无关。
重要研究结果分析及其临床意义
1.患者特征
研究共纳入例肝硬化患者，其中31例（8.88%）患有脑卒中，例为无脑卒中。31例脑卒中患者中，缺血性卒中29例（8.31%）、出血性卒中4例（1.15%）、缺血合并出血性脑卒中2例（0.57%）。
门静脉血栓患病率为28.65%（/）。门静脉左支（LPV）、门静脉右支（RPV）、门静脉主干（MPV）、肠系膜上静脉（SMV）与脾静脉（SV）汇合处、SMV和SV血栓患病率分别为8.31%（29/）、9.46%（33/）、16.05%（56/）、11.46%（40/）、15.19%（53/）和3.72%（13/）。
2.脑卒中与非脑卒中患者之间的比较
（表源自文献）
与非脑卒中的肝硬化患者相比，脑卒中的肝硬化患者年龄更大（60.21vs.54.21岁，P=0.），酗酒（64.5%vs.43.7%，P=0.）、吸烟（67.7%vs.42.5%，P=0.）和高血压（38.7%vs.12.9%，P0.）的比例显著更高，白细胞（4.50vs.3.40×/L，P=0.）和低密度脂蛋白（2.12vs.1.65mmol/L，P＝0.）水平显著更高。两组患者的门静脉血栓患病率及血栓位置无显著差异。
3.缺血性脑卒中与非脑卒中患者之间的比较
（表源自文献）
与非脑卒中的肝硬化患者相比，缺血性脑卒中的肝硬化患者年龄更大（61.08vs.54.21岁，P=0.），酗酒（65.5%vs.43.7%，P=0.）、吸烟（69.0%vs.42.5%，P=0.）和高血压（37.9%vs.12.9%，P0.）的比例显著更高，白细胞（4.90vs.3.40×/L，P=0.）、钾离子（4.05vs.3.86mmol/L，P=0.）和低密度脂蛋白（2.12vs.1.65mmol/L，P＝0.）水平显著更高。两组患者的门静脉血栓患病率及血栓位置无显著差异。
4.缺血性脑卒中与非脑卒中患者之间比较的PSM分析
（表源自文献）
经1:1PSM分析，缺血性脑卒中和非脑卒中两组各纳入28例肝硬化患者。PSM分析显示，两组患者在人口统计学、肝病病因、实验室检查、临床表现、Child-Pugh评分和MELD评分等方面均无显著差异。缺血性脑卒中与门静脉血栓仍无显著关系。
总结及展望
本研究提示，脑卒中可能与肝硬化门静脉血栓无关。然而，未来仍需高质量的大样本前瞻性队列研究证实这一结论。
作者简介
郑可心，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。以第一作者（不含共同第一）在SCI期刊发表文章3篇，英文期刊发表病例报道1篇，核心期刊发表指南摘译2篇；参编英文专著1部。SCI期刊CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology审稿专家。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、BioMedResearchInternational杂志LeadGuestEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为33，总共次引用。
●直接口服抗凝剂治疗非肝硬化门静脉血栓的有效性和安全●原发性肝癌肝切除术后门静脉血栓形成的危险因素和结局●胰腺远端切除术后门静脉或脾静脉血栓形成预测因素分析●门静脉系血栓与内镜下静脉曲张治疗之间的关系●低分子肝素序贯利伐沙班治疗肝硬化急性、闭塞性门静脉-肠系膜上静脉血栓1例
（来源：《国际肝病》编辑部）
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