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过了脑卒中静脉溶栓时间窗不妨试试这样做

作者：吴积医院神经内科四区

急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。其中当患者超过静脉溶栓时间窗后更是强调规范化的治疗，包括血压、血糖控制、抗血小板聚集药物使用、降脂药物、血容量等脑灌注的维持等等。分享一例经规范化治疗后血管再通病例。

病例特点

病程：中年男性患者，年龄45岁，病程1天；

临床表现：发现左侧肢体无力1天，加重1小时；患者诉1天晨起时发现左侧肢体无力，表现为上肢上抬可，持物困难，行走拖曳步态，无明显头痛头晕等，未引起重视，医院诊疗，上述症状持续未缓解，1小时前加重，左上肢完全不能动弹，加重前有“大量饮酒史”；遂入我院急诊就诊，行头颅CT示右侧丘脑低密度影，急诊以“脑梗死”收入我科。

既往平时身体一般，未常规体检，具体身体情况不详；自幼患“小儿麻痹症”；遗留右下肢畸形；近期曾发现有血压偏高（具体不详）；未正规治疗及服药；否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：T:36.7℃，P:69次/分，R:20次/分，BP:/mmhg；神志清楚，双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射存在，颈软，左侧肢体浅感觉障碍，左侧上肢体肌力2级，肌张力增高，左下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级，肌张力正常，四肢肢体腱反射(++)，巴氏征（+），克氏征(-)，布氏征(-)，两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿；辅助检查：我院急查头颅CT检查：右侧丘脑低密度影。

诊疗过程

根据患者为中年男性，急性起病，逐渐达症状高峰，以发现左侧肢体无力1天，加重1小时为主诉，急性起病，持续存在神经功能缺损症状和体征，结合影像学检查，现定性诊断为脑梗死。其起病原因首先考虑动脉粥样硬化血栓形成所致可能性大。目前诊断为：1.急性脑梗死。进一步完善磁共振示：

从上图可知患者诊断明确，但过了静脉溶栓时间窗，遂予以规范的内科治疗，包括改善微循环，抗血小板聚集，调脂稳定斑块，调控血压血糖，清除氧自由基，护脑，营养神经及对症支持治疗；患者病情逐渐好转，遂进一步评估颅内血管情况，完善头颅CTA和CTP如下：

从上图可知患者右侧颈内动脉和大脑中动脉血管再通，灌注显示可。我们都知道急性缺血性脑卒中患者最有效的治疗手段包括静脉溶栓和血管内介入治疗。但是当患者错过上述时间窗后是否还有治疗手段。从以上病例可知规范化的内科治疗也许对闭塞血管再通有一定作用，因此，对于急性梗死患者来说非常重要。