多模式镇痛系列之一患者自控镇痛中设

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患者自控镇痛（Patient-controlledanalgesia,PCA）是一种患者可控制的自动化输注镇痛药物装置，目前已成为治疗术后急性疼痛最安全、有效的方法之一。研究证实PCA在减轻术后疼痛方面优于传统的护士控制模式，同时可以提高患者的满意度、保护肺功能、缩短住院时间。目前有多种类型的持续输注泵，可安全、精确地用于输注止痛药物。然而，使用PCA时发生错误也比较常见，且可能导致严重后果。与PCA相关的错误分为人为失误和设备故障。文献统计发现，设备故障占全部问题的79%，人为因素占6.5%，但当前研究主要集中于减少PCA中人为失误发生率，而针对PCA设备故障方面的研究较少。Hyo-JungSon等人评估了不同类型PCA输注泵发生设备故障的几率，并总结了这些故障的特点及其产生的临床后果，研究结果发表于年9月的Anesthesia＆Analgesia。目的回顾分析不同类型PCA设备故障发生率及其临床后果。方法回顾性研究。急性疼痛服务（acutepainservice,APS）医院自年1月1日至年12月31日期间的临床记录。对术后使用所有类型PCA（包括静脉、硬膜外及神经阻滞）的患者进行随访，输注泵包括四种类型：弹性气囊输注泵、二氧化碳驱动泵、半电子一次性泵及电子程控泵，均获得欧盟等国际化组织质量认证。使用数字化量表评定患者平静状态及活动时的疼痛评分并记录PCA药物的用量、阿片类药物过量引起的症状体征以及额外加用的镇痛药物。规定PCA人为失误包括处方错误、剂量错误、重复用药和操作失误，排除人为失误后均视为设备故障，并将后者分为四种类型：用药过量（5%差值）；用药不足（5%差值）；显示错误（屏幕显示错误、故障报警错误、设备按钮失活及设备无故关机）；装置损坏（输注泵配件物理故障或断裂）。因PCA设备故障产生的临床后果分4类：轻微生理改变（未发生副反应或仅造成患者不适感），轻微阿片类药物副作用（恶心、呕吐、瘙痒或其他不影响重要系统脏器的局部阿片副反应），严重生理改变（涉及心血管、呼吸、神经或其他主要系统功能的副作用），镇痛不足（数字化疼痛评分量表5分或需要额外加用药物镇痛）。结论4年研究期间共收集例手术患者，其中发生PCA人为失误的有例（0.74%），发生PCA设备故障的有例（0.19%）。最常见的PCA设备相关失误类型为用药不足（30.3%）。与其他三种类型相比，电子程控泵发生设备故障率最高，例使用该泵的患者中发生70例（0.47%；95%CI0.36-0.59；P＜0.）。电子输注泵（0.26%）较非电子泵（0.09%）发生机器故障率显著增加（P＜0.）。（Table1）PCA输注泵故障中最常见的是用药不足（50%）。不同类型输注泵的故障排序有所差异，电子程控泵最多见者为显示故障（39%），非电子输注泵最多见者为用药不足（44%~70%）。PCA设备失误的例患者中，排除3例因数据记录不全，余下病例中有96例发生了从轻微症状到呼吸暂停等不同程度的不良反应。其中，最常见的不良反应为镇痛不足，发生率为55.5%；10例出现阿片类药物过量，如恶心、呕吐和瘙痒等，发生率为6.5%；9例患者出现明显生理功能异常，主要不良后果为暂时性低氧血症和肺不张、需要持续输注缩血管药物的低血压、嗜睡及呼吸抑制；两例患者因严重呼吸抑制转入ICU治疗。结论PCA设备故障发生率0.2%，且与PCA的类型相关。因PCA设备失误而引起临床不良后果的发生率为63%，但无患者死亡。技术的进步可能降低PCA故障发生率，减轻严重程度。尽管如此，本研究的结果可用于保障患者安全，提高护理质量。

醉翁之艺点评

这项回顾性研究探讨了PCA设备故障发生的原因及其产生的后果。主要发现有：（1）PCA设备故障发生率较人为失误发生率高，但对患者造成伤害的发生率较人为失误低。（2）非电子泵发生故障的几率低于电子泵，同时电子泵有警报功能，因设备故障发生警报而未及时处理时可引起患者焦虑。（3）PCA设备故障中，用药过量比用药不足的发生率低，但因镇痛不足导致术后镇痛不佳可给患者带来一些急性或慢性有害影响，故识别和处理术后镇痛不足至关重要。该研究的局限性：首先，在手术室或苏醒室中发现有故障的输注泵时，护士会及时更换，使得部分故障被排除在记录之外。其次，因PCA输液导管故障而引起的失误可能被误认为机器故障，使导管堵塞在PCA故障的作用被低估。再者，此为回顾性研究，PCA设备失误与其引起的临床结局的因果关系无法确定。最后，PCA设备中应用阿片类药物时产生的如恶心、呕吐、瘙痒、便秘等常见副作用，可能与不合理的阿片类药物应用相关，故传统的药物不良反应分类系统已不能应用于这类病例。未来亟需建立新的PCA药物不良反应分类系统，以便于记录和报告这类失误及产生的临床后果。当前，许多关于降低PCA失误的研究已经发表，这些研究提出了降低PCA失误的综合方法：选择高质量的PCA泵，配泵前打印好镇痛方案，加强对护理团队的教育，建立独立双人核查机制等。尽管先进的技术有助于提高PCA设备的安全性，但密切的监控必不可少。另外，有效的术后疼痛管理还需平衡因用药过量带来的安全性问题和用药不足导致患者满意度下降的问题。（石平编译，葛圣金审校）

原始文献：1.Hyo-JungSon,Sung-HoonKim,Jeong-OkRyu,,etal.Device-RelatedErrorinPatient-ControlledAnalgesia:Analysisof82,PatientsinaTertiaryHospital[J].Anesthesia＆Analgesia,,(3):-.

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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝

2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关

3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关

4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关

6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响

7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用

8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复

9.ERASForElderly系列之三：

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